医疗质量安全核心制度要点解读PPT课件

（执业医师） 午至少各1 住院总医师应在8小时
次
内查看
二级
主治医师
每日1次 48小时内查看患者并 提出处理意见。
三级
高级职称
每周1-2次 72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。
6
2.三级医师查房制度
目的：落实医师查房职责,确保诊疗质量安全 范围：三级医师 核心：分级管理
条款★）
18
13.新技术和新项目准入制度
要点： 1.认定标准：凡是近年来在国内外医学领域具有发
展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项 目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技 术、新项目。 2.准入审批：学术委员会评价科学性、安全性、先 进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。 3.主管部门：医务科（科研性新技术还需要科教科 参与），限制类医疗技术实行报备制度。 4.过程管理：中期评估，终止实施的条件。
12
7.急危重患者抢救制度
要点： 1.主持人：科主任、副主任、专业组长（副高以上
职称）；重大抢救事件由科主任、医务科或院领导 参加组织。 2.不得以任何理由延迟抢救。 3.口头医嘱与查对制度。 4.医患沟通，病情告知。 5.多部门协作。 6.急救用品必须实行“五定”：定数量、定地点、 定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
医疗质量安全核心制度要点解读
1
概念：
医疗质量安全核心制度是各种医疗制度 的核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中必须严格遵守的相关制度和主要行 为规范。
2
重要性：
是广大医务工作者在临床工作中总结出来的 宝贵经验和血的教训
是保证医疗质量和医疗安全的前提 是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故
13
8.术前讨论制度
要点：
讨论对象 主持人 参加人员
Hale Waihona Puke Baidu
所有三、 副高以上 （1）一般三、四级手术由诊疗
四2级.：手术， 职称医生 组全体医生和责任护士参加；
重3大.：、疑
难、特殊
（2）重大、疑难、特殊和新开 展手术需所在病区全体医生、责
和新开展
任护士、护士长、麻醉医师及手
手术均应
术室护士长参加；
15
10.查对制度
（等级医院评审核心条款★）
要点 1.涉及部门：各临床医技科室、医辅部门。 2.涉及人员：全院医务人员。 3.涉及环节：诊疗过程的所有环节。 4.查对要点：患者身份、部位、方法、药品、血液
制品、耗材、设备等。
16
11.手术安全核查制度
（等级医院评审核心条款★） 要点： 1.核查主持人：手术医生和/或麻醉医师 2.核查时间：麻醉实施前、手术开始前、离开手术
4
1.首诊负责制
目的：消除拒推患者，杜绝“踢皮球” 范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程 核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责） 意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体
5
2.三级医师查房制度
医师 职称要求 住院患者 新入患者查房时间 危重患者
级别
查房时间
查房时间
一级 住院医师 每日上、下 立即查看及时处理， 随时查房
危、重症病人必须床旁交接。护士交班时需共同巡 视病人，进行床头交接。 7.重大问题及时报告
11
6.疑难病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：疑难病例、入院三天未明确诊断、病 情严重、治疗矛盾多、治疗效果不佳、临床特殊病 例等病例。 2.主持人：科主任或主任医师（副主任医师） 3.参加人员：相关人员
进行术前
（3）涉及多专业联合手术的还
讨论。
需医务科、护理部负责人参加，
必要时需业务副院长参加。
14
9.死亡病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：凡是本院出具死亡医学证明的病例。 2.时限要求：一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后1周内完
成；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 3.主持人：科主任 4.参加人员：本科医护人员和相关人员参加，必要时申请医务 科或业务副院长派人参加。 5.讨论内容：死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死 亡原因、死亡诊断以及经验教训。
8
4.分级护理制度
要点一：护理级别的确定与调整依据
依据（缺一不可） 评估人员
方法
根据病情严重程度 确定患者病情等级
医生
住院患者病情 评估表
分级
病危 病重 一般
患者生活自理能力
护士
Barthel指数 评定量表
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
9
4.分级护理制度
要点二：护理要求执行情况
1.实施过程：是否严格按照规定实施（通过 监控、患者和家属、其他见证人等印证）
室前。 3.核查方法：按照核查表逐项进行 4.记录要求：边核查边记录，每一步都要记录时间
17
12.手术分级管理制度
要点： 1.手术权：手术医生资格许可授权（等级医院评审
核心条款★） 2.授权与再授权监管 （1）事前防范是关键（手术管理系统） （2）非计划再次手术与再授权（等级医院评审核心
注意：查房时间要求与病程记录书写时间要求统一 协调，并不矛盾。
7
3.会诊制度
要点： 1.会诊指征：诊断不清或合并多种疾病 2.及时性：邀请/完成是否及时 3.方式选择：门诊、急诊、科内、科间、院内、院
外、多学科联合等 4.医生资质：急诊、普通 5.记录：客观、真实、及时、规范、完整
和医疗过错的标准 是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监
管医疗质量安全的标尺
3
疗质量安全核心制度主要包括
（摘自《医疗质量管理办法》）
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度
查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
2.病历记录：是否及时、规范、完整（护理 记录等）
10
5.值班和交接班制度
要点： 1.人员资质 2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线） 3.不得“一岗双责”，严禁推诿扯皮。 4.实行早班集体交班制度 5.值班记录及时、完整 6.交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、