医疗质量安全核心制度要点解读PPT课件
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十八项医疗安全核心制度ppt课件
十八项医疗安全核心制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 概述 • 十八项医疗安全核心制度详解 • 医疗安全核心制度的执行与监督 • 医疗安全核心制度案例分析
01
概述
医疗安全核心制度的定义
01
医疗安全核心制度是指医疗机构 内部为了保障医疗质量和患者安 全而制定的一系列重要制度。
对考核与评价中发现的突出问题和薄弱环节，制定针对 性的改进措施，不断完善医疗安全管理制度。
04
医疗安全核心制度案例分 析
首诊负责制度案例分析
总结词
明确首诊医生职责，确保患者得到及时 、有效的医疗服务。
VS
详细描述ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
某医院实施首诊负责制度，要求首诊医生 对患者的病情进行初步判断、治疗和分流 。有一次，一位患者因腹痛就诊，首诊医 生详细询问病史、进行检查，确诊为急性 阑尾炎，及时安排手术，避免了病情恶化 。
02
这些制度涵盖了诊疗、手术、护 理、管理等各个方面，是医疗机 构正常运行和患者安全的重要保 障。
医疗安全核心制度的重要性
提高医疗质量和安全水平
提升医疗机构管理水平
医疗安全核心制度旨在规范医疗行为 ，减少医疗差错和事故，从而提高医 疗质量和安全水平。
医疗安全核心制度要求医疗机构建立 健全内部管理体系，提高管理效率和 专业水平。
病例书写制度
总结词
提升医疗信息规范性
详细描述
病例书写制度要求医师按照规定格式和要求书写病历，确保病历信息的真实性、准确性和完整性。
手术分级管理制度
总结词
确保手术安全和质量
详细描述
手术分级管理制度根据手术风险和难度对手术进行分级，不同级别的手术由相应资质的医师实施，确保手术安全 和质量。
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 概述 • 十八项医疗安全核心制度详解 • 医疗安全核心制度的执行与监督 • 医疗安全核心制度案例分析
01
概述
医疗安全核心制度的定义
01
医疗安全核心制度是指医疗机构 内部为了保障医疗质量和患者安 全而制定的一系列重要制度。
对考核与评价中发现的突出问题和薄弱环节，制定针对 性的改进措施，不断完善医疗安全管理制度。
04
医疗安全核心制度案例分 析
首诊负责制度案例分析
总结词
明确首诊医生职责，确保患者得到及时 、有效的医疗服务。
VS
详细描述ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
某医院实施首诊负责制度，要求首诊医生 对患者的病情进行初步判断、治疗和分流 。有一次，一位患者因腹痛就诊，首诊医 生详细询问病史、进行检查，确诊为急性 阑尾炎，及时安排手术，避免了病情恶化 。
02
这些制度涵盖了诊疗、手术、护 理、管理等各个方面，是医疗机 构正常运行和患者安全的重要保 障。
医疗安全核心制度的重要性
提高医疗质量和安全水平
提升医疗机构管理水平
医疗安全核心制度旨在规范医疗行为 ，减少医疗差错和事故，从而提高医 疗质量和安全水平。
医疗安全核心制度要求医疗机构建立 健全内部管理体系，提高管理效率和 专业水平。
病例书写制度
总结词
提升医疗信息规范性
详细描述
病例书写制度要求医师按照规定格式和要求书写病历，确保病历信息的真实性、准确性和完整性。
手术分级管理制度
总结词
确保手术安全和质量
详细描述
手术分级管理制度根据手术风险和难度对手术进行分级，不同级别的手术由相应资质的医师实施，确保手术安全 和质量。
解读医疗核心制度.ppt课件
院内会诊：被邀科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成 院外会诊：按卫生部有关规定执行。医务科要做好每次院外会诊登记
查对制度
开医嘱、处方或治疗时，要查对 执行医嘱时，要三查四对 使用药品时要查对 给药前要查对 手术、输血时要查对 医级科室要制定本科室的查对制度
重大手术、特殊手术审批制度
凡疑难、高危、致残、新开展和特殊手术，要执行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论——填写（重大手术、特殊手术审批表）——医务科审核——主管院长或院长审批——施行手术。 急诊抢救手术电话报告科主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科
分级护理制度
15项核心制度的名称
首诊负责制度 三级医师查房制度 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 值班与交班制度 疑难（危重）病例讨论制度
核心制度的名称
术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 新技术、新项目准入制度 手术分级制度 病例书写基本规范与管理制度 分级护理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度
执行现行医疗制度的现实意义
值班与交班制度
值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专业医师 一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录。 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，双签字 重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总值班。
二、医患沟通的主要形式和要求 1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。
查对制度
开医嘱、处方或治疗时，要查对 执行医嘱时，要三查四对 使用药品时要查对 给药前要查对 手术、输血时要查对 医级科室要制定本科室的查对制度
重大手术、特殊手术审批制度
凡疑难、高危、致残、新开展和特殊手术，要执行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论——填写（重大手术、特殊手术审批表）——医务科审核——主管院长或院长审批——施行手术。 急诊抢救手术电话报告科主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科
分级护理制度
15项核心制度的名称
首诊负责制度 三级医师查房制度 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 值班与交班制度 疑难（危重）病例讨论制度
核心制度的名称
术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 新技术、新项目准入制度 手术分级制度 病例书写基本规范与管理制度 分级护理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度
执行现行医疗制度的现实意义
值班与交班制度
值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专业医师 一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录。 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，双签字 重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总值班。
二、医患沟通的主要形式和要求 1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。
十八项核心制度经典课件(PPT23页)
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
医疗质量安全核心制度 ppt课件
6、查房内容：
1）住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求点 巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意 见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨 特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患 者对医疗、饮食等方面的意见。 2）主治医师查房，（48小时内）要求对新入院、急危重、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取 住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解 患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医 嘱执行情况及治疗效果。 3）主任医师（副主任医师、科主任）查房（72小时内）， 要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、 诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
(三)疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师） 主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽 早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整 理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果 记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括： 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意 见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
(二)三级医师查房制度
1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主 任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院 医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每 周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时 负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查 患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主 治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主 任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检 查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘 要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师 可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
医疗质量安全核心制度培训PPT演示课件
4、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行 必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病 种及应去的就诊科室。（非本科）
5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告 相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救）
6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进 行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来 后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此 期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到 现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢 救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）
来源：/bbs/thread/36307719#36307719
2
5
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
一、有个病人来了 （首诊负责制）
二、有点重，请上级一起看 （三级查房制度）
2
6
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
七、这个手术是新开展的手术，得 报医务科审批
（新技术和新项目准入制度）
八、手术需要常规备血 （临床用血审核制度）
2
9
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和
（抗菌药物分级管理制度）
手术医生查对一下做什么手术
（手术安全核查制度）
2
10
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
十一、护士姐姐来做三查七对 十二、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？
（查对制度）
（分级护理制度）
5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告 相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救）
6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进 行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来 后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此 期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到 现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢 救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）
来源：/bbs/thread/36307719#36307719
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5
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
一、有个病人来了 （首诊负责制）
二、有点重，请上级一起看 （三级查房制度）
2
6
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
七、这个手术是新开展的手术，得 报医务科审批
（新技术和新项目准入制度）
八、手术需要常规备血 （临床用血审核制度）
2
9
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和
（抗菌药物分级管理制度）
手术医生查对一下做什么手术
（手术安全核查制度）
2
10
十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
十一、护士姐姐来做三查七对 十二、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？
（查对制度）
（分级护理制度）
医疗质量安全核心制度要点释义PPT课件
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原 则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次， 非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少 查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前 和术后24小时内查房。
医疗质量安全核心制度要点释义
医教科
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知
国卫医发〔2018〕8号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设
，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康 委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。
一、首诊负责制度 （一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前 或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培 训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心 制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制 度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日
值交：值班和交接班制度 病历：病历管理制度 二新准：新技术和新项目准入制度
抢救：急危重患者抢救制度 手术：手术分级管理制度
用血：临床用血审核制度 信息：信息安全管理制度 药：抗菌药物分级管理制度 报告：危急值报告制度
医疗质量和医疗安全核心制度PPT课件( 40页)
4、主任医师可担当三、四级手术的术者。
8
交接班制度
交接班制度
• 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立 胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格 的规范化培训医师、见习医师、实习医师不 得独立值班。
• 临床科室值班原则上实行三线医师负责制， 不具备条件的科室可实行二线医师负责制。 一线值班医师必须坚守工作岗位；二线医师 在值班期间应巡视危重病人；三线医师实行 备班制。
三级护理：生活完全自理且病情稳定 每3小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给 药措施；提供护理相关健康指导
4
会诊制度
会诊制度
院内会诊
•经主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科 室。
•应邀科室接到会诊单后，应派主治医师以上医师及 时完成会诊工作。一般应在48小时内完成，做好会 诊记录。
医疗质量和医疗安全核心制度
前言
医疗核心制度是确保医院医疗护理质 量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的 重点规范制度，也是医务人员正常医疗活 动中必须遵守的工作规则。
医疗安全核心制度的内容
• 医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、分级护理制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重病人 抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写与管理制 度、交接班制度、医嘱制度、临床输血 管理制度等14项
•
10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。
•
11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。
•
12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
•
13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
8
交接班制度
交接班制度
• 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立 胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格 的规范化培训医师、见习医师、实习医师不 得独立值班。
• 临床科室值班原则上实行三线医师负责制， 不具备条件的科室可实行二线医师负责制。 一线值班医师必须坚守工作岗位；二线医师 在值班期间应巡视危重病人；三线医师实行 备班制。
三级护理：生活完全自理且病情稳定 每3小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给 药措施；提供护理相关健康指导
4
会诊制度
会诊制度
院内会诊
•经主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科 室。
•应邀科室接到会诊单后，应派主治医师以上医师及 时完成会诊工作。一般应在48小时内完成，做好会 诊记录。
医疗质量和医疗安全核心制度
前言
医疗核心制度是确保医院医疗护理质 量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的 重点规范制度，也是医务人员正常医疗活 动中必须遵守的工作规则。
医疗安全核心制度的内容
• 医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、分级护理制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重病人 抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写与管理制 度、交接班制度、医嘱制度、临床输血 管理制度等14项
•
10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。
•
11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。
•
12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
•
13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
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和医疗过错的标准 是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监
管医疗质量安全的标尺
3
疗质量安全核心制度主要包括
（摘自《医疗质量管理办法》）
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度
查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度要点解读
1
概念：
医疗质量安全核心制度是各种医疗制度 的核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中必须严格遵守的相关制度和主要行 为规范。
2
重要性：
是广大医务工作者在临床工作中总结出来的 宝贵经验和血的教训
是保证医疗质量和医疗安全的前提 是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故
4
1.首诊负责制
目的：消除拒推患者，杜绝“踢皮球” 范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程 核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责） 意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体
5
2.三级医师查房制度
医师 职称要求 住院患者 新入患者查房时间 危重患者
级别
查房时间
查房时间
一级 住院医师 每日上、下 立即查看及时处理， 随时查房
2.病历记录：是否及时、规范、完整（护理 记录等）
10
5.值班和交接班制度
要点： 1.人员资质 2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线） 3.不得“一岗双责”，严禁推诿扯皮。 4.实行早班集体交班制度 5.值班记录及时、完整 6.交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、
15
10.查对制度
（等级医院评审核心条款★）
要点 1.涉及部门：各临床医技科室、医辅部门。 2.涉及人员：全院医务人员。 3.涉及环节：诊疗过程的所有环节。 4.查对要点：患者身份、部位、方法、药品、血液
制品、耗材、设备等。
16
11.手术安全核查制度
（等级医院评审核心条款★） 要点： 1.核查主持人：手术医生和/或麻醉医师 2.核查时间：麻醉实施前、手术开始前、离开手术
12
7.急危重患者抢救制度
要点： 1.主持人：科主任、副主任、专业组长（副高以上
职称）；重大抢救事件由科主任、医务科或院领导 参加组织。 2.不得以任何理由延迟抢救。 3.口头医嘱与查对制度。 4.医患沟通，病情告知。 5.多部门协作。 6.急救用品必须实行“五定”：定数量、定地点、 定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
注意：查房时间要求与病程记录书写时间要求统一 协调，并不矛盾。
7
3.会诊制度
要点： 1.会诊指征：诊断不清或合并多种疾病 2.及时性：邀请/完成是否及时 3.方式选择：门诊、急诊、科内、科间、院内、院
外、多学科联合等 4.医生资质：急诊、普通 5.记录：客观、真实、及时、规范、完整
室前。 3.核查方法：按照核查表逐项进行 4.记录要求：边核查边记录，每一步都要记录时间
17
12.手术分级管理制度
要点： 1.手术权：手术医生资格许可授权（等级医院评审
核心条款★） 2.授权与再授权监管 （1）事前防范是关键（手术管理系统） （2）非计划再次手术与再授权（等级医院评审核心
进行术前
（3）涉及多专业联合手术的还
讨论。
需医务科、护理部负责人参加，
必要时需业务副院长参加。
14
9.死亡病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：凡是本院出具死亡医学证明的病例。 2.时限要求：一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后1周内完
成；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 3.主持人：科主任 4.参加人员：本科医护人员和相关人员参加，必要时申请医务 科或业务副院长派人参加。 5.讨论内容：死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死 亡原因、死亡诊断以及经验教训。
（执业医师） 午至少各1 住院总医师应在8小时
次
内查看
二级
主治医师
每日1次 48小时内查看患者并 提出处理意见。
三级
高级职称
每周1-2次 72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。
6
2.三级医师查房制度
目的：落实医师查房职责,确保诊疗质量安全 范围：三级医师 核心：分级管理
8
4.分级护理制度
要点一：护理级别的确定与调整依据
依据（缺一不可） 评估人员
方法
根据病情严重程度 确定患者病情等级
医生
患者生活自理能力
护士
Barthel指数 评定量表
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
9
4.分级护理制度
要点二：护理要求执行情况
1.实施过程：是否严格按照规定实施（通过 监控、患者和家属、其他见证人等印证）
13
8.术前讨论制度
要点：
讨论对象 主持人 参加人员
所有三、 副高以上 （1）一般三、四级手术由诊疗
四2级.：手术， 职称医生 组全体医生和责任护士参加；
重3大.：、疑
难、特殊
（2）重大、疑难、特殊和新开 展手术需所在病区全体医生、责
和新开展
任护士、护士长、麻醉医师及手
手术均应
术室护士长参加；
条款★）
18
13.新技术和新项目准入制度
要点： 1.认定标准：凡是近年来在国内外医学领域具有发
展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项 目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技 术、新项目。 2.准入审批：学术委员会评价科学性、安全性、先 进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。 3.主管部门：医务科（科研性新技术还需要科教科 参与），限制类医疗技术实行报备制度。 4.过程管理：中期评估，终止实施的条件。
危、重症病人必须床旁交接。护士交班时需共同巡 视病人，进行床头交接。 7.重大问题及时报告
11
6.疑难病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：疑难病例、入院三天未明确诊断、病 情严重、治疗矛盾多、治疗效果不佳、临床特殊病 例等病例。 2.主持人：科主任或主任医师（副主任医师） 3.参加人员：相关人员
管医疗质量安全的标尺
3
疗质量安全核心制度主要包括
（摘自《医疗质量管理办法》）
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度
查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度要点解读
1
概念：
医疗质量安全核心制度是各种医疗制度 的核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中必须严格遵守的相关制度和主要行 为规范。
2
重要性：
是广大医务工作者在临床工作中总结出来的 宝贵经验和血的教训
是保证医疗质量和医疗安全的前提 是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故
4
1.首诊负责制
目的：消除拒推患者，杜绝“踢皮球” 范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程 核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责） 意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体
5
2.三级医师查房制度
医师 职称要求 住院患者 新入患者查房时间 危重患者
级别
查房时间
查房时间
一级 住院医师 每日上、下 立即查看及时处理， 随时查房
2.病历记录：是否及时、规范、完整（护理 记录等）
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5.值班和交接班制度
要点： 1.人员资质 2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线） 3.不得“一岗双责”，严禁推诿扯皮。 4.实行早班集体交班制度 5.值班记录及时、完整 6.交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、
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10.查对制度
（等级医院评审核心条款★）
要点 1.涉及部门：各临床医技科室、医辅部门。 2.涉及人员：全院医务人员。 3.涉及环节：诊疗过程的所有环节。 4.查对要点：患者身份、部位、方法、药品、血液
制品、耗材、设备等。
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11.手术安全核查制度
（等级医院评审核心条款★） 要点： 1.核查主持人：手术医生和/或麻醉医师 2.核查时间：麻醉实施前、手术开始前、离开手术
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7.急危重患者抢救制度
要点： 1.主持人：科主任、副主任、专业组长（副高以上
职称）；重大抢救事件由科主任、医务科或院领导 参加组织。 2.不得以任何理由延迟抢救。 3.口头医嘱与查对制度。 4.医患沟通，病情告知。 5.多部门协作。 6.急救用品必须实行“五定”：定数量、定地点、 定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
注意：查房时间要求与病程记录书写时间要求统一 协调，并不矛盾。
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3.会诊制度
要点： 1.会诊指征：诊断不清或合并多种疾病 2.及时性：邀请/完成是否及时 3.方式选择：门诊、急诊、科内、科间、院内、院
外、多学科联合等 4.医生资质：急诊、普通 5.记录：客观、真实、及时、规范、完整
室前。 3.核查方法：按照核查表逐项进行 4.记录要求：边核查边记录，每一步都要记录时间
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12.手术分级管理制度
要点： 1.手术权：手术医生资格许可授权（等级医院评审
核心条款★） 2.授权与再授权监管 （1）事前防范是关键（手术管理系统） （2）非计划再次手术与再授权（等级医院评审核心
进行术前
（3）涉及多专业联合手术的还
讨论。
需医务科、护理部负责人参加，
必要时需业务副院长参加。
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9.死亡病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：凡是本院出具死亡医学证明的病例。 2.时限要求：一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后1周内完
成；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 3.主持人：科主任 4.参加人员：本科医护人员和相关人员参加，必要时申请医务 科或业务副院长派人参加。 5.讨论内容：死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死 亡原因、死亡诊断以及经验教训。
（执业医师） 午至少各1 住院总医师应在8小时
次
内查看
二级
主治医师
每日1次 48小时内查看患者并 提出处理意见。
三级
高级职称
每周1-2次 72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。
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2.三级医师查房制度
目的：落实医师查房职责,确保诊疗质量安全 范围：三级医师 核心：分级管理
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4.分级护理制度
要点一：护理级别的确定与调整依据
依据（缺一不可） 评估人员
方法
根据病情严重程度 确定患者病情等级
医生
患者生活自理能力
护士
Barthel指数 评定量表
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
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4.分级护理制度
要点二：护理要求执行情况
1.实施过程：是否严格按照规定实施（通过 监控、患者和家属、其他见证人等印证）
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8.术前讨论制度
要点：
讨论对象 主持人 参加人员
所有三、 副高以上 （1）一般三、四级手术由诊疗
四2级.：手术， 职称医生 组全体医生和责任护士参加；
重3大.：、疑
难、特殊
（2）重大、疑难、特殊和新开 展手术需所在病区全体医生、责
和新开展
任护士、护士长、麻醉医师及手
手术均应
术室护士长参加；
条款★）
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13.新技术和新项目准入制度
要点： 1.认定标准：凡是近年来在国内外医学领域具有发
展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项 目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技 术、新项目。 2.准入审批：学术委员会评价科学性、安全性、先 进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。 3.主管部门：医务科（科研性新技术还需要科教科 参与），限制类医疗技术实行报备制度。 4.过程管理：中期评估，终止实施的条件。
危、重症病人必须床旁交接。护士交班时需共同巡 视病人，进行床头交接。 7.重大问题及时报告
11
6.疑难病例讨论制度
要点： 1.讨论对象：疑难病例、入院三天未明确诊断、病 情严重、治疗矛盾多、治疗效果不佳、临床特殊病 例等病例。 2.主持人：科主任或主任医师（副主任医师） 3.参加人员：相关人员