十八项核心制度培训-武治东PPT课件
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(新)十八项核心制度ppt课件
十八项医疗质量管理核心制度
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
最新课件
15
四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
最新课件
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
十八项护理核心制度培训课件
活建议。
护理人员的工作标准
工作规范
严格执行各项护理操作规程 和标准,确保护理质量和安 全。
绩效考核
定期对护理人员的工作完成 情况、工作态度等进行客观 评估和考核。
质量管理
持续完善质量监控体系,促 进护理服务标准化和精细化 管理。
护理人员的工作责任
充分记录病情
护理人员负责详细记录每位 患者的病情变化和治疗过程 ,确保医疗信息准确完整。
合理用药管理
护理人员应严格遵守用药规 程,确保用药安全有效,预防 医疗差错发生。
提供周到服务
护理人员应以耐心、同理心 对待每位患者,给予贴心的 照护和交流。
护理人员的工作安全
1 合规标准
2 风险预防
建立符合行业规范的工作安全标准,确 保护理人员的工作环境和设施符合职 业健康和安全要求。
识别工作中的潜在风险因素,并采取有 效措施,如提供适当的防护装备,降低 工作中的伤害风险。
护理人员严格遵守各项制度 规范,严格执行医嘱,确保诊 疗操作和护理流程的规范性 。
全面的医疗照护
护理人员关注患者的生理、 心理和社会需求,提供全面 周到的医疗照护,维护患者 的尊严。
护理人员的权利和保护
权利保障
护理人员享有合理的工作时间、休息时 间和假期。医疗机构应确保护理人员的 合法权益，保护其人身安全。
3 应急处理
4 定期培训
制定详细的应急预案,提高护理人员应 对突发事故的能力,最大限度地减少损 失。
定期为护理人员提供工作安全培训,不 断提升安全意识和应急处置技能。
护理人员的工作保障
1 薪资待遇
2 工作环境
护理人员应享有与工作强度和岗位职 责相匹配的合理薪资待遇,并确保基本 工资、津贴等各项合法权益。
十八项核心制度培训 ppt课件
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
21
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
22
9 术前讨论制度
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
26
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理； ❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制； ❖ 病历保存年限。
27
13 新技术和新项目 准入制度
要点
❖ 实行分级管理；
❖ 申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》 →写出临床应用可行性报告，建立风险预案→ 科主任 签字→报医务部审核→ 院专家委员会论证 → 报主管院 长批准→ 医务科备案 → 通知科室开展。
17
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度
❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况 （主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。
❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字
❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记）
行规定》执行，医务科做好登记。
15
5 分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
16
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
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8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
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9 术前讨论制度
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
26
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理； ❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制； ❖ 病历保存年限。
27
13 新技术和新项目 准入制度
要点
❖ 实行分级管理；
❖ 申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》 →写出临床应用可行性报告，建立风险预案→ 科主任 签字→报医务部审核→ 院专家委员会论证 → 报主管院 长批准→ 医务科备案 → 通知科室开展。
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7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度
❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况 （主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。
❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字
❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记）
行规定》执行，医务科做好登记。
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5 分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
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6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
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新入院病人，值班医师应立即处理, 住院医师在入院后及时查看患者， 主 治医师在48小时内查看患者并提 出指导性意见。
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三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对崽者治疗情况和 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反 馈记录。
各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。
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一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术 难度、 复杂性和风险度，将手术分为四类：
四级手术：技 术难度大、手 术过程复杂、 风险度大的各 种手术。
三级手术：技 术难度较大、 手术过程较复 杂、风险度较 大的各种手术。
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
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二、手术医师分级及手术权限
3住院医师
1、 分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、 手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 ② 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术。
疑难、危重病例讨论制度
主持人一科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员一本科（组）医师、护士长以及责任护士 参加，
必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况 也可邀请 取能部门、医院领导。进修、实习的其 他医务人员 也应参加讨论会。 频次一N2次/月
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三级医师查房制度
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对崽者治疗情况和 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反 馈记录。
各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。
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一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术 难度、 复杂性和风险度，将手术分为四类：
四级手术：技 术难度大、手 术过程复杂、 风险度大的各 种手术。
三级手术：技 术难度较大、 手术过程较复 杂、风险度较 大的各种手术。
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
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二、手术医师分级及手术权限
3住院医师
1、 分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、 手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 ② 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术。
疑难、危重病例讨论制度
主持人一科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员一本科（组）医师、护士长以及责任护士 参加，
必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况 也可邀请 取能部门、医院领导。进修、实习的其 他医务人员 也应参加讨论会。 频次一N2次/月
十八项医疗核心制度培训课件
十八项医疗核心制度
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❖ 主任(副主任）医师查房
❖ 查房次数：每周查房1-2次
❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对 新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
十八项医疗核心制度
一类手术 手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
十八项医疗核心制度
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正常手术审批权限
手术类型
审批条件
四类手术
由科主任审批，高年资副主任医师以上人 员签发手术通知单，科主任根据科内讨论 情况，签署意见后报医务科和由业务副院 长审批。
三类手术
由科主任审批，副主任医师以上人员签发 手术通知单，报医务科备案。
十八项医疗核心制度
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手术分类
（各专业手术分类详见专门资料）
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：
手术类 型
要求
四类手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
三类手术 二类手术
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重 大手术。
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等 手术。
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
十八项医疗核心制度
13
三、疑难病例讨论制度
十八项医疗核心制度
14
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ ●参加人员— 有关人员
十八项医疗核心制度
15
❖ 主管医师职责—
十八项医疗核心制度
十八项护理核心制度最新PPT课件
? 12、建立质量可追溯机制，有年、季、月
质量分析，信息反馈，整改措施，效果评
价，每年定期与不定期对护理质量标准进
行效果评价，并体现在持续改进的过程中
。
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8
二、病房管理制度
? 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。
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18
? 4、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和 抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使 用方法。
? 5、参加抢救人员应一切以患者为中心，发 扬协作精神，分工明确、紧密配合。
? 6、值班护士按照分级护理要求对危重症患 者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视 。
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? 7、遇有抢救患者，充分利用现有人力。当 班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先给 与给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸 、胸外心脏按压、配血、止血等初步紧急 处理措施，同时通知值班医师。
? 5、医护人员及工勤人员出入病房时要穿戴 工作服帽，着装整洁，精神饱满，举止端 庄，不穿拖鞋，佩带胸牌上岗，操作时戴 口罩。
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12
? 6、医护人员应坚守岗位，明确职责，上班 时间不会客、不办私事、不聊天，手机调 为震动，上午查房治疗时间不接私人电话 （特殊情况例外），离开病房要向上级医 师和护士长说明原因和去向。
? 14、每月由护士长召开病人座谈会一次， 广泛征求意见，积极改进病房工作。
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16
三、抢救工作制度
? 1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负 责组织和指挥，由有丰富工作经验和较高 技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救 应立即报医务科、护理部，并上报院领导 。根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠 纷要报告有关部门。
18项医疗核心制度课件
2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作 要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。
3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对 医疗、护理和管理方面的意见。
4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告 病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、 准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。
注 履行三级医师查房制度应力戒
1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上 级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。
2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没 问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报， 不让上级医生查看。
3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、 不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新 诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。
的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。
卫 生部《医师外出 会诊管理暂行规定》
会诊制度
注 会诊时应注意的事项
1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医 师审核同意。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀 请的各种会诊要求。 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录 中。 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。 6、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治 申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。
会诊制度
4
全院会诊制度
会诊对象——
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者
3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对 医疗、护理和管理方面的意见。
4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告 病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、 准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。
注 履行三级医师查房制度应力戒
1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上 级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。
2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没 问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报， 不让上级医生查看。
3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、 不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新 诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。
的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。
卫 生部《医师外出 会诊管理暂行规定》
会诊制度
注 会诊时应注意的事项
1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医 师审核同意。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀 请的各种会诊要求。 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录 中。 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。 6、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治 申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。
会诊制度
4
全院会诊制度
会诊对象——
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者
十八项医疗核心制度解读PPT参考幻灯片共138页
十八项医疗核心制度解读PPT参考幻灯片
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
பைடு நூலகம் 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
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48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
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50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
பைடு நூலகம் 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
十八项护理核心制度 ppt课件
PPT课件 6
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
PPT课件 7
8
二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
PPT课件 4
一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
十八项护理核心制度
消化内科
PPT课件
1
十八项护理核心制度
一、护理质量管理制度
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。 • 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各 类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 • 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量 标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 护病房、血液净化室、手术室、供应室等 。
PPT课件 7
8
二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。 • 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
PPT课件 4
一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全 教育。 • 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 • （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理 合格率≥90％。 • （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理 常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位。 • （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规 范，危重病人护理合格率 ≥90％。 5 PPT课件
• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。 • 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
十八项护理核心制度
消化内科
PPT课件
1
十八项护理核心制度
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危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度
手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 医疗事故责任追究制度*
1 首诊负责制
要点
❖ 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。 ❖ 做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明
确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。 ❖ 下班时做好交接班。 ❖ 急、危、重患者： 抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系
取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资 格及受聘职务分为：
住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师
8 手术分级管理制度
各级医师手术范围
❖ 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。 ❖ 主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副
主任医师的帮助下）；四类手术的助手。 ❖ 副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在
72h内。 ❖ 准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。 住院医师汇
报，上级医师指示。 ❖ 各级医师掌握各自的查房内容。
3 疑难病例讨论制度
要点
❖ 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不 佳者。
❖ 参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员 （科内、他科）。
❖ 频率：≥1次/2周 ❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师发言（由低到
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
执行医疗核心制度 的现实意义
❖ 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 ❖ 提高医疗质量，保障医疗安全 ❖ 医务人员自律维权的体现
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 分级护理制度 值班与交接班制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度 查对制度
病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度
10 死亡病例讨论制度
要点
❖ 时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检 病例：待病理报告发出后1周内讨论。
❖ 参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部 派人）。
❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师逐级发言 （分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） →主管医师 记录（讨论本上及病历中）
后转院。 ❖ 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
❖ 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 ❖ 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 ❖ 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师
医师陪同→记录。
❖ ④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者
→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同
意并主持→主管医师记录。
❖
全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年
❖ ⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
要点
❖ 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官 摘除；新开展手术。
❖ 参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、 护士长、责任护士）。
❖ 内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式； 术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措 施；是否签字；患者情绪及要求等。记录
❖ 疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科 室会诊。
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
十八项核心制 度解读（ 2016
2017.3.16
❖ 现状 ❖ 现实意义 ❖ 要点介绍
现状
医院的医疗 核心制度不 完善;
医疗核心制 度执行力度 欠佳；
医务人员不熟悉 医疗核心制度;
误区
重制度形式 重处方开具 重手术操作 重医疗技术 重事后管理
轻制度内涵 轻病历书写 轻术后观察 轻人文沟通 轻前瞻控制
各级医师晨手交术班范围
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度 ❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。 ❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字 ❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记） ❖ 抢救室：制度、设备、急救用品
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
9 术前讨论制度
高） →主管医师记录（讨论本上及病程中）
4 会诊制度
分类
Hale Waihona Puke 科内会诊科间会诊急诊会诊
全院会诊
院外会诊
4 会诊制度
要点
❖ ①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。
❖ ②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研
教学价值的病例。
❖ ③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管
8 手术分级管理制度
手术分类
依据手术过程的复杂性、手术技术的要求： 一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。 二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。 三类：中型手术、一般大型手术。 四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。
8 手术分级管理制度
手术医师分级
手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 医疗事故责任追究制度*
1 首诊负责制
要点
❖ 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。 ❖ 做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明
确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。 ❖ 下班时做好交接班。 ❖ 急、危、重患者： 抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系
取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资 格及受聘职务分为：
住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师
8 手术分级管理制度
各级医师手术范围
❖ 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。 ❖ 主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副
主任医师的帮助下）；四类手术的助手。 ❖ 副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在
72h内。 ❖ 准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。 住院医师汇
报，上级医师指示。 ❖ 各级医师掌握各自的查房内容。
3 疑难病例讨论制度
要点
❖ 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不 佳者。
❖ 参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员 （科内、他科）。
❖ 频率：≥1次/2周 ❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师发言（由低到
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
执行医疗核心制度 的现实意义
❖ 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 ❖ 提高医疗质量，保障医疗安全 ❖ 医务人员自律维权的体现
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 分级护理制度 值班与交接班制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度 查对制度
病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度
10 死亡病例讨论制度
要点
❖ 时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检 病例：待病理报告发出后1周内讨论。
❖ 参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部 派人）。
❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师逐级发言 （分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） →主管医师 记录（讨论本上及病历中）
后转院。 ❖ 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
❖ 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 ❖ 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 ❖ 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师
医师陪同→记录。
❖ ④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者
→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同
意并主持→主管医师记录。
❖
全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年
❖ ⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
要点
❖ 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官 摘除；新开展手术。
❖ 参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、 护士长、责任护士）。
❖ 内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式； 术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措 施；是否签字；患者情绪及要求等。记录
❖ 疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科 室会诊。
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
十八项核心制 度解读（ 2016
2017.3.16
❖ 现状 ❖ 现实意义 ❖ 要点介绍
现状
医院的医疗 核心制度不 完善;
医疗核心制 度执行力度 欠佳；
医务人员不熟悉 医疗核心制度;
误区
重制度形式 重处方开具 重手术操作 重医疗技术 重事后管理
轻制度内涵 轻病历书写 轻术后观察 轻人文沟通 轻前瞻控制
各级医师晨手交术班范围
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度 ❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。 ❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字 ❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记） ❖ 抢救室：制度、设备、急救用品
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
9 术前讨论制度
高） →主管医师记录（讨论本上及病程中）
4 会诊制度
分类
Hale Waihona Puke 科内会诊科间会诊急诊会诊
全院会诊
院外会诊
4 会诊制度
要点
❖ ①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。
❖ ②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研
教学价值的病例。
❖ ③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管
8 手术分级管理制度
手术分类
依据手术过程的复杂性、手术技术的要求： 一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。 二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。 三类：中型手术、一般大型手术。 四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。
8 手术分级管理制度
手术医师分级