6向旭东鲍曼不动杆菌治疗原则

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对1～2种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。2010年中国CHINET细菌耐药监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他包括亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶、头孢菌素酶和B类的金属β内酰胺酶。上述β内酰胺酶可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素而导致耐药；②氨基糖苷类修饰酶，由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素的耐药；2、药物作用靶点改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗菌药物耐药；3、药物到达作用靶位的量减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。三、感染病原学诊断（倪语星教授、王辉教授，1000字左右）507字不动杆菌属细菌是一类触酶阳性、氧化酶阴性、无动力的非发酵革兰阴性球杆菌，革兰染色不易脱色，易与革兰阴性或阳性球菌混淆。目前还没有单独一个生化试验能够将不动杆菌与其他相似的非发酵革兰阴性菌区分开。Juni转化试验是将不动杆菌鉴定到属水平的一个可靠的方法。Leeds不动杆菌培养基可以将不动杆菌与其他混杂的细菌分离开。目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统（例如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，不能将醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体区分开，它们经常将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和不动杆菌基因组13TU型都鉴定为鲍曼不动杆菌。因此，用“鲍曼不动杆菌群”这个概念取代“醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体”更合适。鲍曼不动杆菌可以在44℃生长，临床常规实验室通常通过温度试验来区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌。通过检测bla OXA-51-like基因可以鉴定鲍曼不动杆菌。分子生物学方法

鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策进展论文

2012年4月 *陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科（713400） 2012年2月14日收稿不动杆菌广泛分布于外界环境中，易在潮湿环境中生存，还可存在于健康人皮肤、咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。不动杆菌分为6种，即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ，AB ）为条件致病菌，主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。近年来，鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多，而随着广谱抗生素的广泛使用，该菌多重耐药现象日趋严重。通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR —AB ），而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR —AB ）。本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道，主要集中在产生抗菌药物的灭活酶、外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。1.1产生抗菌药物的灭活酶：在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现，这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因；其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。它通常由质粒介导，可使细菌对青霉素和第1～3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2] 。产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。目前发现的钝化酶有乙酰转移酶、核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降：近年来，有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多，其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶，外膜孔道蛋白的表达下降，青霉素结合蛋白的改变。Li －mansky 等[4]证实，由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。有研究显示[5]，在碳青霉烯耐药的菌株中， 22-、33-KDaOMPs 表达缺失并产OXA-24。1.3菌体存在药物主动外排系统：药物的主动外排机制在大肠杆菌、铜绿假单孢菌、淋球菌等多种细菌中已得到了证实。国外学者证实了鲍曼不动杆菌中存在RND 类外排泵，命名为AdeABC 外排系统[6]。该外排系统属RND 超家族，编码主动外排泵蛋白复合体，能非特异性地将结构不同的多种抗菌药物泵出细胞外，进而引起细菌耐药。此外，在鲍曼不动杆菌中发现的主动外排系统还有AdeIJK 、 AdeXYZ 、AdeDE 和AbeM 等。1.4基因突变及细胞的改变：朱健铭等在研究多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA ） gyrA 基因突变与环丙沙星耐药的关系时发现，临床分离的MDR-ABA 对环丙沙星耐药的分子机制主要表现为gryA 基因83位氨基酸密码子的突变[7]。此外，AB 的细胞结构及药物作用靶位的改变，都可导致抗菌药物与细菌的亲和力下降，导致药效降低或失去抗菌作用。2耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，临床上关于鲍曼不动杆菌耐药的报道越来越多，并呈现出多重耐药，甚至全耐药及高耐药率的趋势。研究显示，鲍曼不动杆菌对第一、二代头孢菌素几乎耐药，对第三代头孢菌素除头孢他啶稍低外，其他都达60％以上，并且大多数对β-内酰胺酶类的耐药率有上升趋势。防治鲍曼不动杆菌感染除了改善病人营养、提高免疫力、医护人员注意无菌操作和加强病区卫生消毒工作之外，更应注意根据药敏实验结果合理使用抗生素。针对MDR-AB 或PDR ．AB 的治疗，文献报道和临床使用较广的药物是含舒巴坦制剂、多粘菌素类、替加环素以及相应药物的联合治疗。2.1含舒巴坦制剂：舒巴坦（sulbactam ，青霉烷砜）为半合成的β-内酰胺酶抑制药，直接作用于细菌的青霉素结合蛋白，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时，它可抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶、多数超广谱β一内酰胺酶（ESBLs ）及多种水解酶。据学者Jim énez-Mej ías ME 等[8] 报道，用氨苄西林/舒巴坦治疗八例院内感染鲍曼不动杆菌的脑膜炎病人，用药前已呈多重耐药，用药后六例治愈。 2.2多黏菌素类：多黏菌素类是从多黏杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素。目前，临床上常用的有多黏菌素B 、E 、M 三型。Michalopoulos 等曾对多黏菌素雾化吸入做了前瞻性研究，雾化吸入作为呼吸机相关肺炎的辅助方式治疗多耐药的革兰阴性菌感染，同步静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物，细菌学和临床表现均显示有效率83.3％，未发现与药物相关的不良反应[9]。2.3替加环素：替加环素作用机制是通过与细菌30S 核糖体结合，阻止转移RNA 的进入，使得氨基酸无法结合成肽链，最终阻断细菌蛋白质合成，限制细菌生长。张小红[10] 等用替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行了研究，其中37株MDR-AB 对替加环摘要：近年来，关于鲍曼不动杆菌感染的报道日益增多，广谱抗生素的大量使用又加剧了其对主要抗菌药物的耐药，多耐药甚至全耐药的病例较多。回溯文献发现，耐药机制主要体现在产生对抗抗菌药物的灭活酶和细菌本身的特性和突变等方面。针对多重耐药和泛耐药病例，含舒巴坦制剂、多粘菌素类、替加环素以及联合用药已成为主流治疗方法。关键词：鲍曼不动杆菌；灭活酶；主动外排系统；菌株变异；联合用药中图分类号：R516 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）08-0101-02 鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策的研究进展雷朝晖* alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis[J].Hum Reprod ，2009，24:3033-3041. [22]Soysal S ，Soysal ME ，Ozer S ，et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis:a prospective random －ized trial[J].Hum Reprod 2004，19:160-167. [23]Remorgida V ，Abbamonte HL ，Ragni N ，et al.Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis.Fertil Steril ，2007，88:724-726. [24]Ferrero S ，Venturini PL ，Ragni N ，et al.Pharmacological treat －ment of endometriosis:experience with aromatase inhibitors [J].Drugs ，2009，69:943-952.[25]李旭冰，毕慧霞.血管内皮生长因子与子宫内膜异位症[J].中国保健营养，243-244. [26]Mahnke JL ，Dawood MY ，Huang ，JC.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6in peritoneal fluid of women with en －dometriosis[J].Fertil Steril ，2001，73，166-170. [27]Mclaren J ，Prentice A ，Charnock-Jones DS ，et al.Vascular en －dothelial growth factor （VEGF ）concentrations are elevated in peri －toneal fluid of women with endometriosis [J].Hum Reprod ，1996，11，220-223. [28]Hull ML ，Charnock-Jones DS ，Chan CL ，et al.Antiangiogenic agents are effective inhibitors of endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab ，2003，88，2889-2899. [29]Attar E ，Bulun SE ，Aromatase inhibitors:the next generation of therapeutics for endometriosis[J].Fertil Steril 2006，85:1307-1318.[30]Vonkeman HE ，Brouwers JR ，van de Laar MA.Understanding the NSAID related risk of vascular events[J].BMJ ，2006，332:895-898. 101

2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识(精校整理)

2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识一、前言细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下：多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。三、耐药菌的表型测定临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶

常见致病菌耐药机制与应对措施 (2)

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。（1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。（2）药物作用靶位的改变（3）主动外排（4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读

多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。三、感染病原微生物学诊断各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：（1）存在细菌感染的炎症反应；（2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；（3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。简介鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢鲍曼不动杆菌派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。分布情况鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使

ICU鲍曼不动杆菌感染治疗与预防

ICU鲍曼不动杆菌感染治疗与预防：国际 vs 国内
杨从山东南大学附属中大医院重症医学科东南大学急诊与重症医学研究所

鲍曼不动检出率高，耐药率高
2016年上半年东南大学附属中大医院微生物室分离病原学前五名
800 600 400 200 0
株数量病人数量

共识或指南参考
? 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识．中华医学杂志， 2012，92：76-85
? Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, et al.Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU.Intensive Care Med, 2015;41(12):2057-75

摘
要
? 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
? 国际鲍曼不动杆菌感染治疗与预防策略

鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌多重耐药、广泛耐药和全耐药不动杆菌呈世界性流行目前针对鲍曼不动杆菌并没有专门指南可供参考根据循证医学的原则，在2011制定 ─ 旨在规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平

共识主要内容(1)
一．概述：共识目的和意义二．流行病学、耐药状况及主要耐药机制三．感染病原学诊断四．感染治疗 1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3. 不动杆菌感染的抗菌药物选择 4. 联合抗菌治疗

常见致病菌耐药机制与应对措施

备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活

酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。（1）怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与怜内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致怜内酰胺环开环，破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶（IRT）主要有TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。（2）药物作用靶位的改变（3）主动外排（4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1 ）产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶（KPC酶）及金属0内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗

神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗摘要目的分析神经外科重症加强护理病房（ICU）耐药鲍曼不动杆菌颅内感染治疗方法及效果。方法给予14例神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者对症治疗，观察治疗效果。结果14例患者经过治疗后，有效控制感染12例，转院1例，死亡1例。脑脊液连续培养无鲍曼不动杆菌生长。治疗前，患者体温（38.9±1.1）℃、白细胞计数（24.1±3.5）109/L；治疗后，体温（37.2±0.4）℃，白细胞计数（10.4±1.8）109/L。治疗前后比较差异具有在统计学意义（P＜0.05）。治疗前，患者各项脑脊液生化指标：氯化物（84.9±10.7）mmol/L、葡萄糖（1.8±0.5）mmol/L、蛋白（0.9±0.6）g/L、细胞数（58.7±3.6）个/μl；治疗后，氯化物（103.4±8.1）mmol/L、葡萄糖（2.5±1.3）mmol/L、蛋白（0.5±0.2）g/L、细胞数（13.4±2.7）个/μl。治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论耐药鲍曼不动杆菌对美罗培南和多粘菌素敏感，临床合用这两种药物治疗，具有良好治疗效果。关键词神经外科；重症加强护理病房；鲍曼不动杆菌；颅内感染颅内感染为神经外科ICU患者常见并发症，主要发病原因为鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌感染，具有比较高的致残率及致死率，随着鲍曼不动杆菌耐药率的提高，增加了鲍曼不动杆菌所致颅内感染的治疗难度，本院以治疗的神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者为研究对象，探讨治疗方法及效果，现将治疗结果阐述如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料以本院2013～2015年治疗的神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者14例为研究对象，男10例，女4例；年龄23～76岁，平均年龄（45.3±10.4）岁；颅脑外伤8例，动脉瘤夹闭术1例，脑出血5例；术后放置引流管时间1～5 d，平均引流时间（3.2±0.9）d；硬膜外引流5例，单侧脑室外引流5例，双侧脑室外引流4例；感染确诊时间3～13 d，平均确诊时间（8.6±1.4）d；临床表现：脑脊液漏伴头疼呕吐6例，高热、意识障碍进行性加重12例，意识状态加重、嗜睡3例；淡黄色、浑浊脑脊液6例，浑浊、粘稠并含有大量絮状物脑脊液8例。 1. 2 方法4例患者放置脑室外引流管引流炎性脑脊液，引流管内注射多粘菌素5 mg，夹闭2 h开放，2次/d；10例给予患者腰椎穿刺置管腰大池引流，鞘内注射多粘菌素5 mg，夹闭2 h开放，2次/d，3～4 d后改为1次/d，连续2周，直至脑脊液检验正常；同时给予患者静脉抗生素联合治疗，美罗培南2 g/次，3次/d，连续使用2周，同时静脉滴注多粘菌素150 mg，连续使用2周，并定期监测肾功能，注意其神经毒性。 1. 3 观察指标观察患者的临床治疗效果，对比患者治疗前后的体温，白细胞计数，脑脊液生化检验（包含氯化物、葡萄糖、蛋白、细胞数）。

鲍曼不动杆菌所致颅内感染的临床治疗

山西医药杂志2019年9月第48卷第18期Shanxi Med J ，September 2019，Vol.48.No.18 颅内感染是神经外科术后常见的严重并发症之一，发生后不仅增加了患者的致残率、病死率，也增加了住院费用，加重了患者的经济负担。而在我国有“超级细菌”之称的鲍曼不动杆菌感染的颅内感染，成为全球抗感染领域的挑战。我院神经外科监护病房自2017年3月至2018年6月共收治耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者5例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：男性4例，女性1例，年龄45~66岁；重度颅脑外伤3例，脑出血开颅1例，脑室外引流1例。1.2诊断：神经外科手术操作处理后，患者发生高热、脑膜刺激征、癫痫、减压窗张力增高时，应高度警惕颅内感染的发生。应及时反复多次行全血细胞、C 反应蛋白、降钙素原检查，并留取脑脊液标本鲍曼不动杆菌所致颅内感染的临床治疗乔海红 DOI ：10.3969/j.issn.0253?9926.2019.18.018作者单位：045000阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院神经外科生严重影响，引起患者昏迷，一旦一氧化碳的浓度过高，将对患者细胞色素氧化酶产生抑制，对患者细胞的呼吸链产生严重影响，对细胞的正常呼吸产生严重抑制，导致患者机体内溶酶体与线粒体膜受到损伤，累及胃脏、肠道、肾脏、肝脏、心脏和脑血管等多种器官，比如肾脏远曲和近曲的肾小管坏死，肾间质出现水肿情况，肾部集合管阻塞情况，导致干细胞浑浊肿胀，出现水泡样性质变化，直接导致肝小叶中心性坏死。导致患者心肌间质出现水肿症状。采用高压氧对患者病症进行治疗，能够对患者脑部血液的正常循环产生积极影响，其在使用过程中能快速将患者的血氧含量提升，能够提升患者血氧张力，提升血氧弥散的距离，对于常压状态下每升血液只能溶解0.3mg 的氧量提升至5.3mg ，对于改善组织水肿、组织坏死具有显著效果，从而有利于对脑水肿情况进行改善［5］。醒脑静属于中药复方制剂，其在主要由栀子、郁金、冰片和麝香等中药材组成，在使用过程中能够通过麝香扩张患者的那血管，提升患者的血流量，改善脑组织缺血缺氧的情况，郁金能够产生中枢神经兴奋作用，有利于清除脑自由基，栀子能够对患者的神经细胞表面产生抑制作用，对患者脑细胞内钠钙含量及水含量的提升具有一定的抑制作用，所以能够有效缓解患者症状［6］。研究表明，试验组治疗总有效率96%显著高于对照组77%，试验组谷丙转氨酶（25±7）U /L 、谷草转氨酶（11±4）U /L 和血清总蛋白水平（82±4）g /L 显著优于对照组，试验组的血肌酐水平（81.36± 8.96）μmol /L 和血尿素氮水平（2.41±0.23）mmol /L 显著优于对照组，差异有统计学意义（孕<0.05）。可见，采用醒脑静联合高压氧对急性一氧化碳中毒患者进行治疗，能够改善患者的临床症状，恢复患者机体功能，改善患者的肝功能和肾脏功能，治疗效果显著。综上所述，醒脑静联合高压氧对急性一氧化碳中毒患者治疗效果及对肝、肾功能具有积极影响，值得推广使用。参考文献［1］刘丹平，姜保周，艾文婷，等.醒脑静注射液联用高压氧治疗一氧化碳中毒的临床效果［J ］.中国医药，2017，12（12）：59?61. ［2］康丽娟，郭艳敏，张会朵，等.醒脑静注射液联合丁苯酞对急性一氧化碳中毒迟发性脑病患者精神状态、SOD 、MDA 水平的影响［J ］.现代中西医结合杂志，2017，26（1）：81?83.［3］孙红星，闫忠军，韩繁龙，等.高压氧联合磁刺激、醒脑静对颅脑损伤致昏迷患者的疗效［J ］.现代生物医学进展，2017，17（23）：4506?4509. ［4］王彦霞，张瑛琪，苏冠丽，等.醒脑静对急性重度酒精中毒患者氧化应激的影响研究［J ］.山西医药杂志，2017，46（3）：305?307.［5］刘文慧，张瑞.乙酰胺吡咯烷酮联合卡左双多巴治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病疗效观察［J ］.实用药物与临床，2017，20（5）：537?540.［6］王维展，齐洪娜，肖青勉，等.一氧化碳中毒迟发性脑病患者应用银杏叶提取物治疗前后神经功能的变化［J ］.实用医学杂志，2017，33（10）：1677?1681.（收稿日期：2019?04?18） 2255··

多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展

2014年7月第4卷第14期·综述· 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展张?鹏1 周燕斌2 黄炎明1 1.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030； 2.中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510080 [摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB 和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。 [关键词]?鲍曼氏不动杆菌；多重耐药；耐药性；耐药机制；治疗策略 [中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-26-05 Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumannii ZHANG?Peng1 ZHOU?Yanbin2 HUANG?Yanming1 1.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China; 2.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China [Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug- resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years. [Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy 鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌（27.96%）与肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。 1耐药机制 1.1?对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为 A、B、C、D四类酶 A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药（头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL），称为PER-1，但目前还

6向旭东 鲍曼不动杆菌治疗原则