6向旭东 鲍曼不动杆菌治疗原则

鲍曼较大可能敏感的药物
头孢哌酮+舒巴坦/哌拉西林＋他唑巴坦 亚胺培南或美洛培南 四环素或多西环素、替加环素（俗称老虎素） 多粘菌素B,E等
泛耐药鲍曼不动杆菌的抗生素治疗
联合治疗
头孢哌酮+舒巴坦（舒普深） 替加环素 四环素或米诺环素（美满霉素） 多粘菌素B,E等
针对性治疗
对于多重耐药的不动杆菌，碳青霉烯类、 阿米卡星、头孢他啶和环丙沙星是较佳的用药 方案。但随着细菌耐药性的发展，特别是碳青 霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现，抗感染治疗 面临严峻的挑战，治疗由这些多重耐药菌引起 的感染 目前还缺乏有效的抗菌药物。人们在 继续研发新药物的同时，也积极地在现有抗菌 药物中寻找替代药物，如舒巴坦、多粘菌素类 和四环素类。
3 伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤 口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细 菌一起造成混合感染
4 菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临 床类型，病死率高。
5 脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、 头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓 性脑膜炎表现。病死率达80%以上
多重耐药鲍曼不动杆菌
1. 舒巴坦 含舒巴坦的复合制剂可用于治
疗多重耐药不动杆菌引起的重症感染。研究表 明，氨苄西林 —舒巴坦可用于治疗耐亚胺培 南不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖 苷类联合用药。
Activity of sulbactam to A. baumannii
% of inhibited isolates
病例
鲍曼定义 临床表现
的治疗
思考
多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria)
是指有多重耐药性的病原菌。 其定义为一种微生物对三类（比如氨基 糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上 抗生素同时耐药，而不是同一类三种。 P- resistant成为泛耐菌株，对几乎所 有抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖 苷、青霉素、头孢菌素、碳青酶系 、四环素 类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。
复查WBC：13.5×109/L，NE：10.40%。 血气分析（吸氧状态）：pH 7.41，PCO2 59mmHg，PO2 50mmHg，HCO337.4mmol/L，剩余碱（BE） 10.1mmol/L。
CASE REPORT
根据药敏：给予舒普深 1.5g，q8h，静脉滴注，共10天； 依替米星0.2g，QD，静脉滴注； 米诺环素0.1g，tid，口服。
CASE REPORT
既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病 病史，否认肝炎、结核病等传染病病史及密 切接触史，否认药物及食物过敏史。无手术 外伤史。
CASE REPORT
入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
Ⅳ级急性加重期 2.支气管扩张合并肺部感染 3.慢性肺源性心脏病
心功能Ⅳ级 4.Ⅱ型呼吸衰竭 5.低蛋白血症
LOGO
鲍曼不动杆菌诊治原则
向旭东教授
CASE REPORT
王某某，女，53岁，工人。 因慢性咳嗽、咳痰、喘息30年，双下肢水 肿4个月，加重伴呼吸困难20天于2010年1 月5日入院。
CASE REPORT
患者于30年前肺部感染后出现咳嗽、咳 痰、喘息，四季均可发病，发病时咳嗽、咳黄 痰、病情缓解期自服平喘、止咳药物病情尚可 控制（具体不详）。3年前患者出现夜间阵发 性呼吸困难，未经系统治疗。4个月前出现双 下肢水肿，于外院诊治，诊断为”支气管扩 张、肺源性心脏病”，治疗好转后出院。20天 前，患者再次出现咳嗽加重、咳黄色黏液性 痰，并出现呼吸困难，给予抗感染、有创机械 通气等治疗，但患者肺部感染控制不佳，而转 入我院ICU科。
1
2
3
4
多耐 鲍曼定义
多耐鲍曼 临床表现
多耐鲍曼 的治疗
TEXT
治疗
及时纠正引 起本病的诱 因（尽早减量或
停用皮质类固醇 激素、拔除静脉 导管）
及早选用有 效抗菌药物
加强营养支 持治疗
早期治疗
1 及时有效地进行细菌药物敏感性检测及明确诊断
2 尽早使用有效的抗生素将会赢得抗感染治疗的最佳时机
3
增强免疫力
？
1 是鲍曼不动杆菌杆菌泛耐感染吗？ 2 为什么发生？可能的理由？ 3 如果你是上级医生你的策略？有治疗的误 区吗？
CASE REPORT
最终诊断：1.COPDⅣ级急性加重期
2.支气管扩张合并肺部感染 泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎
3.慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级
4.Ⅱ型呼吸衰竭 5.低蛋白血症。
4
促进排痰
未及时或者有效治疗的病死率 有报道：未及时或者有效的治疗病死率可达40％
Susceptiblity of A. baumannii: 1994-2004 (1874 isolates)
100
90
80
Susceptibiligy(%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Year
94 95 96 98 99 00 01 02 03 04
Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582. Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762. Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.
肺部不动杆菌感染特点
6.多为混合感染，耐 药性强，病死率高。
1.老年人居多 ，多有严重 的原发病及免疫功能低下；
5.外周血中性粒 细胞增高多见；
4.临床表现及x线 表现缺乏特异性；
感染 特点
Байду номын сангаас
2.院内感染多；
3.大多有长期应用广谱 抗生素、糖皮质激素、 免疫抑制剂治疗史；
临床特点
2 泌尿生殖系统感染 可引起肾盂肾炎、膀胱 炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿 症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别， 其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等
多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria)
多重耐药性(multi-drug resistance, MDR) 大多为条件致病菌。
在正常情况下由于染色体介导的耐药性， 耐药 菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与 敏感菌一样，可迅速生长繁殖传播。
但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生 于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其 危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力 (selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才 得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发 生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛 应用，特别是无指征滥用的后果。
Susceptiblity of A. baumannii: 1994-2004 (1874 isolates)
100
90
80
Susceptibiligy(%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Year
94 95 96 98 99 00 01 02 03 04
Imipenem Cefopime Cefotazidime ceftriaxone cefotaxim cefoperazone/sulbac tam Piperacillin/Tazoba ctam Amikacin Gentamycin Cipfloxacin Ticarcillin/clavula
治疗与转归：
病人鲍曼不动杆菌肺炎感染，多种抗生素治疗效果 不佳，给予舒巴坦-头孢哌酮（舒普深）治疗后好转， 但细菌没有清除。
医疗过程对鲍曼不动杆菌气道内定植及感染 的影响
1 有哪些？
2 可能的机制（查一下） A 机械通气

B 碳青霉烯类药物诱导
C
D
多重耐药鲍曼不动杆菌
1
2
3
4
多耐
多耐鲍曼
多耐鲍曼
20℃-30℃环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 黏附能力强，定植能力强， 造成感染几率 远远超过 其他革兰阴性杆菌
19
鲍曼不动杆菌（A. baumannii）
鲍曼不动杆 菌对常用抗 菌药物的耐 药率
Clin Infect Dis 2005: 41: 848-854
concentration of sulbactamμg/ml
FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.
耐药率（％）
2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%) 细菌的耐药率（%）
鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌（A. baumannii） 为不动杆菌属，占总的不动杆菌感染的90%以
上，也是院内感染常见细菌，特别是ICU科住 院病人感染率高，在院内感染占第四位。
鲍曼不动杆 菌占ICU院内 获得性肺炎 病原菌的比 例
强大的环境生存能力
不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面
鲍曼不动杆菌耐药机制
1
产酶耐药基因
β—内酰胺酶 金属β—内酞胺酶 质粒型Ampc酶 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素酰基转移酶
2
染色体编码基因突 变而导致的耐药
DNA回旋酶编码 基因突变
细菌主动外排系统 过度表达而致耐药
细菌外膜通透性改 变而致耐药
鲍曼不动杆菌耐药机制
MDR-AB全球流行
在驻阿富汗和伊拉克美军和英 军的外伤士兵中流行，造成严 重的公共卫生问题
100
92.5
90
80
70 60
57
59.2
61.5
62.3
64.5
66.9
69.2
48.1 48.8 49.2
50
40
30
25.3
20 14.7
10
0
头孢哌酮/舒巴坦 米诺环素 亚胺培南
氨苄西林/舒巴坦 美罗培南 阿米卡星 头孢他啶 头孢吡肟
哌拉西林/他唑巴坦 庆大霉素 环丙沙星 头孢噻肟 头孢西丁
CASE REPORT
患者咳痰量好转，每日50ml左右，呼吸困难 明显好转，双肺湿啰音明显减少。但病人1月7 日、1月8日、1月13日三次痰培养均为鲍曼不动 杆菌，见图3，对舒普深及米诺环素敏感，余抗生 素包括碳青酶烯类均耐药。
CASE REPORT
考虑到病人痰量仍较多，现用抗生素细菌 清除困难，于1月15日将抗生素换为亚胺培南 （泰能）1.0g，q8h，静脉滴注，共12天， 患者病情无好转，咳痰量增加，伴呼吸困难加 重，双肺啰音增加，痰培养仍为鲍曼不动杆 菌，头孢哌酮舒巴坦敏感，余均耐药。于28日 抗生素仍改用舒巴坦-头孢哌酮3.0g，q8h， 静脉滴注一周，病情好转出院。痰培养仍为鲍 曼不动杆菌。
抗菌药物
1对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低。对其他药耐药率均较高。 2两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。
CRAB治疗-含舒巴坦制剂
对不动杆菌具有固有的抗菌活性. 根据体外药敏实验结果选择用药. 降低感染死亡率. 国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量
为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但 在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.
临床特点
1.肺部感染 不动杆菌主要引起呼吸机相关性 肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸 机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP )并且 近年来发生率呈上升趋势。
临床可表现为气管炎、支气管炎、大叶性肺炎、脓 胸。肺炎患者常有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及血性痰 等表现。肺部可有细湿罗音。肺部影像学常表现为多叶性 气管、 支气管肺炎，也可表现为大叶性或片状浸润阴 影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。
Imipenem Cefopime Cefotazidime ceftriaxone cefotaxim cefoperazone/sulbac tam Piperacillin/Tazoba ctam Amikacin Gentamycin Cipfloxacin Ticarcillin/clavula
多重耐药鲍曼不动杆菌
1
2
3
4
多耐 鲍曼定义
多耐鲍曼 临床表现
多耐鲍曼 的治疗
TEXT
感染类型
菌血症 脑膜炎
伤口及皮肤感染
泌尿生殖 系统感染
肺部感染
易感因素
长期住院（14天）
在 ICU内 高龄，营养不良 及慢性疾病病人
机体免疫低下
前期使用多种抗生素
外科手术， 创伤及烧伤
侵袭性诊疗 （气管插管）
使用呼吸机
CASE REPORT
病人无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺 广泛湿啰音。
入住我院ICU后: WBC：8.0×109/L，中性粒细胞：75%。 BUN：7.82mmol/L，Cr：5.7μmol/L。 二次痰培养阴性
胸部正位片：
CASE REPORT
经验性给予美罗培南（美平）0.5g，q8h。 机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通 气治疗。但黄痰量仍较多，每日约100ml，再次 痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）见图2，为进一 步控制感染于2010年1月5日转入ICU科。