心肌梗死与心律失常PPT课件
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Case 1
• 王XX 56/M • 间断胸闷、心慌1天，加重4小时 • 10余年前MI+PCI
.
1
.
2
.
3
Case 2
• 融XX，65/M • 间断胸背痛14年，加重4小时40分，伴意识
丧失2次 • 既往：CABG+PCI
.
4
电风暴猛于虎！
.
5
心肌梗塞后患者室性早搏的意义
总和
生存率
存在心衰
.
21
ACEI/ARB抗心律失常作用机理
• 改善血液动力学，降低血压 • 抑制血管紧张素Ⅱ介导的纤维化 • 对抗血管紧张素介导的炎症反应
.
22
他汀类药物抗心律失常作用机制
• 通过抗缺血作用减少心律失常的发生 • 抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎
性因子释放、降低C反应蛋白 • 改善血管内皮功能 • 抗氧化作用 • 改善自主神经功能
• 定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床 表现，VT/VF为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发 症，预后极差
.
10
VF
• 非同步电除颤
• 如果无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射 胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击
• 维持电解质和酸碱平衡，血钾>4 mEq/L， 血镁>2.0 mEq/L
1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF发生率（%） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
.
14
.
15
在急性心梗早期（＜48h）
• 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治 疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI
P=0.003
他汀组减少78%
P=0.001
4S
4444 辛伐他汀
心脏骤停
无差异
.
24
醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死
.
25
.
26
黔驴技穷？
.
27
ICD上位史
- 1969年Mirowski 狗实验成功。 - 1972年研究生产成功(与Medrad公司合作)， - 1980年2月4日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) 命 名为植入型心律转复除颤器。 - 1986年经静脉—皮下途径成功。 - 1988年第二代ICD，具有程控功能 。 - 1989年第三代ICD，分层次治疗（tiered therapy） - 1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏
.
23
他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用
研究 病人数 方法
终点
结果
ASCOT-LLA MADIT-II AVID DEFINITE
10350 654 362 458
阿托伐他 汀
他汀类
致命性VA ICD干预
降脂药
VA复发
他汀类 总死亡率+心脏骤停
无差异
P=0.054
他汀组减少
P=0.01
降脂药组减少60%
• 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并 无预测价值
• 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
.
16
降低心梗后病人猝死危险
• 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000）:2130 例 – 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿 司匹林， β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 – 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） – 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% – 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6% （P<0.01）
.
12
• 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
• 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心 律失常药
.
13
心梗早期原发性VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
观察年限
.
19
心肌梗塞后抗心律失常药对生存率 的影响
相对死亡危险性
β阻滞剂有效地降低缺血性心脏病和心力衰竭患者心律失常的死亡率和总死亡率。
美托洛尔，卡维地洛 .
20
胺碘酮（可达龙）：↓心律失常死亡率，↑总死亡率
ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南
• 对未满足植入ICD条件的病人，β- 阻滞剂为一线 用药
• 不推荐预防性使用利多卡因
Leabharlann Baidu
.
11
VT
• 持续性的多形性室速处理同室颤 • 持续性单形性室速伴肺水肿、低血压（<90mmHg）或心
绞痛应电复律 • 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血
压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可重 复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效 ，电复律
29 (2 Yr)
2012ACCF/AHA/HRS心律失常的器 械治疗指南ICD部分
I类适应征
- 心梗后40天以上，NYHA I级，LVEF≤30%(A级证 据)；
- 心梗后40天以上，NYHA II或III级，LVEF ≤ 35%(B级证据)；
- 陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF ≤40%， 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（C级证 据）
生存率
.
6
心律失常抑制（CAST）试验
• 氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪
• 心肌梗塞后病人
• 室性早搏减少，但增加死亡率 （死亡率治 疗组为5.1%，安慰剂对照组为2.3 %）
.
7
心梗后不同阶段室性心律失常的治 疗选择
.
8
急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
.
9
急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
.
30
冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率
心功能分级 Ⅱ
年死亡率（%） 5-15
猝死（%） 50-80
III
20-50
30-50
Ⅳ
30-70
.
28
ICD vs. 药物治疗
总死亡率（%）
Drug Therapy
No ICD Therapy
amiodarone simvastatin
Metoprolol
Imagesuccinate captopril
(5 Yr)
(2.4 Yr)
. (3 Yr)
(3 Yr) (3.5 Yr) (1 Yr)
(6 Yr)
- Mäkikallio TH et al：Am J Card.iol 2006；97：480-484
17
心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则
.
18
室性心律失常病人危险分层
• 心肌梗塞历史 • 心衰严重程度（LVEF） • 其它实验室指标
– 心率变异性、心室晚电位、T波电交替、心内 电生理、NSVT
• 王XX 56/M • 间断胸闷、心慌1天，加重4小时 • 10余年前MI+PCI
.
1
.
2
.
3
Case 2
• 融XX，65/M • 间断胸背痛14年，加重4小时40分，伴意识
丧失2次 • 既往：CABG+PCI
.
4
电风暴猛于虎！
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5
心肌梗塞后患者室性早搏的意义
总和
生存率
存在心衰
.
21
ACEI/ARB抗心律失常作用机理
• 改善血液动力学，降低血压 • 抑制血管紧张素Ⅱ介导的纤维化 • 对抗血管紧张素介导的炎症反应
.
22
他汀类药物抗心律失常作用机制
• 通过抗缺血作用减少心律失常的发生 • 抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎
性因子释放、降低C反应蛋白 • 改善血管内皮功能 • 抗氧化作用 • 改善自主神经功能
• 定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床 表现，VT/VF为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发 症，预后极差
.
10
VF
• 非同步电除颤
• 如果无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射 胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击
• 维持电解质和酸碱平衡，血钾>4 mEq/L， 血镁>2.0 mEq/L
1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF发生率（%） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
.
14
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15
在急性心梗早期（＜48h）
• 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治 疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI
P=0.003
他汀组减少78%
P=0.001
4S
4444 辛伐他汀
心脏骤停
无差异
.
24
醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死
.
25
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黔驴技穷？
.
27
ICD上位史
- 1969年Mirowski 狗实验成功。 - 1972年研究生产成功(与Medrad公司合作)， - 1980年2月4日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) 命 名为植入型心律转复除颤器。 - 1986年经静脉—皮下途径成功。 - 1988年第二代ICD，具有程控功能 。 - 1989年第三代ICD，分层次治疗（tiered therapy） - 1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏
.
23
他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用
研究 病人数 方法
终点
结果
ASCOT-LLA MADIT-II AVID DEFINITE
10350 654 362 458
阿托伐他 汀
他汀类
致命性VA ICD干预
降脂药
VA复发
他汀类 总死亡率+心脏骤停
无差异
P=0.054
他汀组减少
P=0.01
降脂药组减少60%
• 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并 无预测价值
• 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
.
16
降低心梗后病人猝死危险
• 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000）:2130 例 – 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿 司匹林， β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 – 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） – 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% – 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6% （P<0.01）
.
12
• 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
• 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心 律失常药
.
13
心梗早期原发性VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
观察年限
.
19
心肌梗塞后抗心律失常药对生存率 的影响
相对死亡危险性
β阻滞剂有效地降低缺血性心脏病和心力衰竭患者心律失常的死亡率和总死亡率。
美托洛尔，卡维地洛 .
20
胺碘酮（可达龙）：↓心律失常死亡率，↑总死亡率
ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南
• 对未满足植入ICD条件的病人，β- 阻滞剂为一线 用药
• 不推荐预防性使用利多卡因
Leabharlann Baidu
.
11
VT
• 持续性的多形性室速处理同室颤 • 持续性单形性室速伴肺水肿、低血压（<90mmHg）或心
绞痛应电复律 • 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血
压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可重 复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效 ，电复律
29 (2 Yr)
2012ACCF/AHA/HRS心律失常的器 械治疗指南ICD部分
I类适应征
- 心梗后40天以上，NYHA I级，LVEF≤30%(A级证 据)；
- 心梗后40天以上，NYHA II或III级，LVEF ≤ 35%(B级证据)；
- 陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF ≤40%， 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（C级证 据）
生存率
.
6
心律失常抑制（CAST）试验
• 氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪
• 心肌梗塞后病人
• 室性早搏减少，但增加死亡率 （死亡率治 疗组为5.1%，安慰剂对照组为2.3 %）
.
7
心梗后不同阶段室性心律失常的治 疗选择
.
8
急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
.
9
急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
.
30
冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率
心功能分级 Ⅱ
年死亡率（%） 5-15
猝死（%） 50-80
III
20-50
30-50
Ⅳ
30-70
.
28
ICD vs. 药物治疗
总死亡率（%）
Drug Therapy
No ICD Therapy
amiodarone simvastatin
Metoprolol
Imagesuccinate captopril
(5 Yr)
(2.4 Yr)
. (3 Yr)
(3 Yr) (3.5 Yr) (1 Yr)
(6 Yr)
- Mäkikallio TH et al：Am J Card.iol 2006；97：480-484
17
心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则
.
18
室性心律失常病人危险分层
• 心肌梗塞历史 • 心衰严重程度（LVEF） • 其它实验室指标
– 心率变异性、心室晚电位、T波电交替、心内 电生理、NSVT