叶酸免费领取登记表
育龄妇女叶酸发放及随访登记表 (1)
随访
时间
是否
服完
随访者
第1瓶
第2瓶
第3瓶
第4瓶
第5瓶
第6瓶
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日
婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：_____）②无
随访者单位
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸Leabharlann 发放登记随访登记发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。
叶酸报表
17 4.21 孙闪闪 18 5.5 孙赛娜
19 5.11 虞英英 20 5.23 姚海飞 21 5.23 刘咪婕 22 5.26 包敏敏 23 5.3 陈静静
24 5.24 傅静筝 25 6.9 王佶娜源自266.2 姚利芳
小沙 小沙 安徽 小沙 陕西 小沙
3 2 1 3 3 2 合计：82瓶
27 6.27 刘芬芬 28 6.16 王丽 29 6.13 傅玲玲 30 6.27 刘亚亚 31 1.18 虞英英
30日
1 1.27 袁赛芬 2 2.16 陈菲 3 2.21 严盼儿 4 2.25 陈密芬 5 2.28 冯俊俊 6 7 8 9 3.1 虞娜 3.2 贺巧玲 3.4 姚利芳 3.9 张燕
第二次领药名单 也要写上去
10 3.16 赵严玲 11 3.21 傅芬娜 12 4.6 袁赛芬
13 4.14 李社梅 14 4.19 傅红飞 15 6.27 傅红飞 16 4.2 王海娜
叶酸表样
附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。
附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。
如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。
3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。
高危转归需及时进行登记。
附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。
我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。
广西叶酸发放及服用随访登记表
广西叶酸发放及服用随访登记表
叶酸档案编号
姓名年龄民族文化程度身份证号
户籍住址省县乡村队号
家庭住址省县乡村队号
联系电话
职业工作单位
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：孕次产次①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（缺陷转归：①活产②死亡出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经：年月日预产期年月日）是否签订知情同意书①是②否
广西叶酸发放及服用随访登记卡
叶酸
发放登记服用随访登记
发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
签字
联系
方式
随访
时间
随访
方式
是否
服完
随访者
第1版
第2版
第3版
第4版
第5版
第6版
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位。
叶酸空表
丈夫姓名 姓 名 年龄 家庭住址 联系电话 叶酸发放时 是否怀孕 领取 间 (孕周) 数 2014-6-8 2014-7-1 2014-7-4 2014-6-26 2014-7-6 2014-7-4 2014-7-4 2014-6-30 2014-6-30 2014-6-20 2014-6-19 2014-6-22 2014-6-24 2014-6-25 2014-7-1 2014-7-19 2014-7-17 否 否 是（6） 是(11) 是(11) 是(5) 是5 是7 否 否 是4 否 是8 否 是4 否 否 6 3 2 1 1 2 2 2 4 3 2 3 1 6 2 3 4 领取人 发放人签 签字 字 梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴 段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳 刘允 王凤 张冬梅 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳
李亮 李文生 马跃 吴砀 袁长胜 李中仁 蒋金强 齐雪峰 王建平
梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴
24 27 23 19 29 21 32 34 30 27 24 33 26 34 24 27 27
中原社区 中原社区 赵屯 砀城陇海 砀城侯楼 砀城东关 砀城蒋楼 唐寨 砀城南关 砀城杨楼 毛庄 砀城东关 砀城镇 玄庙权集 南城社区 中原社区 砀城土山
林奎兵 王胜 陈吉鹏 朱长浩
段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳
李文生
刘允 王凤
13335577037 1555782802 1862128421555738726 13733099826 15294105461 13855759657 15255790873 13093599544 18605577345 18551741028 13665577718 1555782802 13645577295
叶酸免费发放登记表
贵州省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目待孕妇女和叶酸免费发放登记表市（州）县（区）乡（镇、社区中心）村（居委会）
日期待
孕
妇
女
姓
名
是
否
高
风
险
联
系
电
话
户
籍
地
址
身
份
证
号
码
丈
夫
姓
名
联
系
电
话
是
否
发
放
叶
酸
发放叶酸情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
发
放
日
期
数量
（瓶）
发
放
人
领
取
人
贵州省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目待孕妇女和叶酸免费发放登记表市（州）县（区）乡（镇、社区中心）村（居委会）。
叶酸随访登记表
第四次 第五次 第六次 妊娠日 是否高 备注 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 期 危 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断 未服 （LMP
备注：高危妊娠是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。 填表人： 审表人： 填表日期：
省农村妇女增补叶酸发放随访登记册 填表单位： 姓名 第一次 第二次 第三次 联系电 住址 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 话 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断
国家免费领取叶酸的流程与注意事项
国家免费领取叶酸的流程与注意事项下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!1. 简介叶酸在孕期对胎儿的发育至关重要，因此国家提供了免费领取叶酸的服务，以保障孕妇和胎儿的健康。