局麻药

常用局麻药
酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、
罗哌卡因
普鲁卡因（奴佛卡因,procain）
不稳定，光、久贮、热、高压减效 酯类短效局麻药，假性胆碱酯酶水解 无刺激，作用快、短、弱 ，(t1/210min) 局麻用于神经阻滞、硬膜外、脊髓麻醉。
穿透力弱，不适用于表面麻醉 有镇静、镇痛作用，用于全身麻醉和急
水溶液稳定
易长期保存
局部刺激性小
满足不同
作用快、强、时效适当 手术时效
穿透力强（可用于表面可麻用醉于）表面麻醉
不易被吸收，低毒
虽被吸收，但毒性小
不易过敏、无快速耐受性
只阻滞感觉神经
第一节概述 一、分类和构效关系
Classify &
Relation of frame and effect
Basic structure（图20－1，192）
丙胺卡因、依替卡因
根据作用时效分类： ❖ 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 ❖ 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 ❖ 长效：丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因
二、作 用 机 制
（mechanism）
Mechanism
主要影响动作电位，对静息电位无影响 在钠通道内口阻止钠离子的内流 在钠通道内侧的作用点是位于α亚单位的第
抽搐 ➢ 麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰
贫血、酸中毒。 ➢ 术中避免缺氧和CO2蓄积
治疗
停药、给氧、维持呼吸； 烦躁、惊厥——iv. 地西泮；吸氧；人工呼
吸；肌松药+气管插管+人工通气 监测循环、体温（惊厥可致中枢性高
热）——防止脑缺氧； 低血压——iv.麻黄碱10-30mg或DA20-
局部麻醉药
local anesthetic
Conception
局部麻醉药：
简称局麻药 （local anesthetic）
是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆
地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清 醒的条件下引起有关神经支配的部位出现 暂时性、可逆性感觉丧失的药物。
Phylogeny
1884年 koller在眼科成功应用可卡因做表面 麻醉；
表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱 有此反应不应再用（包括同类局麻药）
不良反应
4、变态反应（过敏反应） ：酯类多见。
❖ 表现：轻者皮肤斑疹、水肿； 重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭 ❖治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循 环。 ❖皮试假阳性达40%，要询问过敏史。 酯类过敏可改用酰胺类。
不良反应
神经阻滞特点： ❖无髓神经阻滞早于有髓神经 ❖与直径粗细有关
❖（钝性感觉 — 锐性感觉 — 植物神经 — 运动神经 ） ❖痛觉---冷热---触觉---深部感觉---运动神经 ❖可逆性
临床麻醉中，为什么会出现分离性阻滞现象？
Condition of blocking
获得满意的阻滞应具备三个条件： ❖足够的浓度； ❖充分的接触时间； ❖足够的接触面积。
性疼痛。可与静脉全麻药、吸入全麻药 或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合全麻 较易过敏，皮试！
氯普鲁卡因
• 全身毒性最低，很快被血浆胆碱酯酶 水解。
• 用于局部浸润、神经阻滞和硬膜外麻 醉
丁卡因 tetracaine
酯类长效局麻药 耐高压，久贮变混 作用慢、强、久，麻醉效价为普鲁卡因
10倍。穿透力强，表麻好。 用于表麻、神经阻滞、硬膜外和脊髓麻
明显），术后运动障碍迅速消失 对CNS和心脏毒性均比布比卡因小，麻
醉效果确切 低浓度用于急性疼痛；高浓度用于硬膜
外和神经阻滞。
局麻药 麻醉作用 穿透力 毒性 稳定性 用途
procanine 快、弱、短
差
小
差
复合麻醉
不宜表面麻醉
tetracanine 慢、强、长
强
大
差
不单用于浸润麻醉
lidocanine 快、中 用
感，出现“脱抑制现象”。
原因
1.单位时间内用药量、容积过大 2. 误入血管 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 病人体弱，病情严重 5. 其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱
导药影响等
预防
关键在于 尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性
➢ 使用安全剂量(浓度、容积) ➢ 加入血管收缩药 ➢ 注药时回抽 ，避免血管内意外给药 ➢ 警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、
不同部位注射，血药浓度递减顺序：肋间>骶管> 硬膜外>臂丛>蛛网膜下腔>皮下浸润
食道和胃粘膜对局麻药吸收不明显 正常尿道粘膜吸收慢，一旦粘膜损伤吸收很快。
• 分布：快速分布相t1/2γ
•
慢速分布相t1/2α
• 转化和排泄：t1/2β——消除速度快慢 • 酯类——由假性胆碱酯酶水解； • 酰胺类——肝微粒体酶、酰胺酶
5、局部组织损伤——神经毒性（少见）
❖ 临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒 性。
❖ 但实用浓度比理论上最低麻醉浓度大7倍， 若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或与 神经接触时间过长，可引起功能和结构的改变
❖ 诱因：原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏 感，脊髓外伤、炎症等。
• （原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、 防腐剂、pH等；同时局麻药浓度也不容忽视。）
影响因素
影响因素
神经状况 血液pH（ pH越高，作用越强！） 药物浓度 血管收缩药（吸收少） 比重、体位 病理状态 时辰 尿液pH （ pH越高，重吸收越多！） Na+/Ca2+ 药物相互作用
影响因素
返回
剂量：容积—阻滞范围
浓度大—起效快、阻滞完善、时效延长 剂量↑→毒性发生
收缩血管药：（AD ：1/20万）
少用于脊麻（脊神经阻滞范围不易控制） 静脉复合麻醉 ，已少用，血浓度>5μg.ml-
1出现毒性，甚至惊厥 抗心律失常
布比卡因 bupivacaine
酰胺类长效、强效局麻药 稳定，用途广 常用量对心血管功能无明显影响。偏大
时→BP↓，脉搏↓ 血药浓度>1.2~5.0 μg.ml-1出现毒性反
应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大4 倍。心脏毒性尤应注意！ 用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可 用于局部浸润和神经阻滞麻醉。
体液 pH：
RN+HCl
RNH++Cl-
RNH+
RN+H+
Ka=[H+][RN]/[RNH+]=[H+][碱基]/[阳离子]
pKa=pH-lg（[碱基]/[阳离子]）为解离常数
10pKa-pH=[阳离子]/[碱基]= [解离型] / [非解离型]
pH越高，脂溶性高的非解离型越多，透过细胞膜 的药物越多，局麻作用越强。
R’ ON
R
芳香基
中间链 胺基
Relation of structure and effect
分子结构： ❖芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂 疏水性 ❖中间链（酯键或酰胺键）：决定局 麻药代谢途径 ❖胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性， 影响药物解离度 ❖分子量越大，局麻作用越强、久
Classify
根据中间链不同分类： ❖ 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 ❖ 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因
碱性条件下，非解离型[碱基]多，易透过
神经膜 酸性条件下，解离型[阳离子]多，不易透 过神经膜 pH越高、局麻药作用越强 酸中毒病人局麻药作用较差。 （“碳酸布比卡因” ）
局麻药混合使用： 相互补偿 。 一般以起效快的短效局麻药与起效慢的长 效局麻药合用。 如“利布” 、“利地”
体内过程
➢ 吸收： 剂量见前 注射部位不同 该部位血流灌注及pH 血管收缩药见前
中
中
好
“万能”，脊麻少
室性心律失常
bupicanine 快、强、长 弱
大
好
广泛 、心毒性大
ropivacanine 作用同bupicanine，但心脏毒性弱感觉神经阻滞优于运动神经阻滞
麻痹 由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现
“脱抑制现象”。 若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易
被隐藏。
临床麻醉中，为什么能用苯二氮卓类 药物预防局麻药中毒？
局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是 兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系 统GABA能神经元的抑制作用，可对抗 局麻药中毒性惊厥。
1905年 einhorn合成酯类局麻药普鲁卡因， 毒性小；
1943年 lofren合成了酰胺类局麻药利多卡因
局麻 作用特点
阻断所有神经 阻断顺序：痛（感觉）→植物→运动 仅影响动作电位 抑制心肌→平滑肌→骨骼肌 可逆 活动依赖性（使用依赖性，use
dependence)
理想条件 Ideal condition
❖ 减慢作用部位吸收； ❖ 降低血内药物浓度； ❖ 延长作用时效； ❖ 减少全身不良反应。
*肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药 的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，AD显 著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻 醉因不同药物而异。
血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）
局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻 滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-3个Ranvier 结。
Absorption effect (side effect）
（二）吸收作用 中枢神经系统：
❖ 低浓度——有镇静、抗惊厥作用 ❖ 高浓度——中毒时先兴奋后抑制 眩晕、烦躁、震颤→神志错乱、惊厥→昏迷、呼吸
Ⅳ区的S6节段上的氨基酸残基 具有使用依赖性（use dependence) （频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率
越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明 显，局麻作用越强。
局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的 碱基和解离的阳离子，
RNH+
RN + H+
（阳离子） （碱基）
发挥作用的两种形式：两者都是必需的
• 辛可卡因 长效
• 依替卡因 长效，对感觉和运动神经阻滞 都好，主要用于需要肌松药的手术麻醉
• 甲哌卡因 血药浓度高，通过胎盘向胎
儿转移，不适于产科手术
• 丙胺卡因 其降解产物可使低铁血红蛋
白氧化成高铁血红蛋白，表现青紫、血 氧饱和度↓，血红蛋白尿
罗哌卡因 ropivacaine
新型长效酰胺类 对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离
临床应用：
表面麻醉、 浸润麻醉、 神经传导阻滞、 硬膜外阻滞、 蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
不 良 反 应
不良反应
毒性反应 高敏反应 特异质反应 变态反应 局部组织损伤
1.毒性反应
概念：
￡局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度 过高，引起CNS毒性和心血管功能不全。 占所有不良反应的98%!
￡原因:血药浓度（含相对）太高 ￡机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏
40mg或间羟胺0.5-5mg； 抗心律失常 严重者进行心、肺、脑复苏。
不良反应
2.高敏反应：病人接受小剂量（<1/3、2/3） 局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至 循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差 异。同一病人不同病理状态也有差异。
诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过 高等。
3.特异质反应：极小量局麻药引起严重毒性 反应。极少见，可能与遗传因素有关。
醉。 毒性大！不单用于浸润麻醉 应严格掌握剂量，只要无禁忌均应加入
肾上腺wenku.baidu.com延缓吸收。
• 苯佐卡因（benzocaine）
• 作用弱而久。主要用于皮肤和粘膜表面麻 醉，是在缓解晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛 时应用最广泛的药物之一。
• 制剂为软膏或撒布剂，用于创伤或溃疡面。 栓剂用于痔疮止痛。
• 难溶于水而难于吸收，全身毒性发生率很 低。
Absorption effect
心血管系统
❖小剂量：抗心律失常作用
❖大剂量：心肌抑制 心肌收缩力↓、不应期↑、传导↓、舒张容 积↑、CO↓、心率↓、血管平滑肌松弛 （布比为最）
——AD可部分拮抗 与CNS对局麻药反应相比，心血管具有更大耐
受性。如：lidocanine惊厥浓度12μg/ml；血 压下降浓度30μg/ml。中毒后常见呼吸先停止， 宜采用人工呼吸。
❖碱基——脂溶性 ——穿透膜能力强（进入细胞 内接近钠通道内口）
❖ 阳离子——与膜受体结合——阻Na+内流 （带负电）
钠通道的结构模拟图
药理作用
（一）局部麻醉作用（治疗作用） （二）吸收作用（不良反应）
Effect of local anesthesia
（一）局部麻醉作用
阻滞神经冲动的产生和传导： （与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关）
• 可 卡 因（cocaine）
• 第一个成功用于临床的局麻药，表 麻作用好，但毒性大，长期反复应 用可依赖；表麻滴眼可引起角膜浑 浊或溃疡，现已不用于临床麻醉。
利多卡因 (lidocaine)
酰胺类，稳定，肝酰胺酶水解 起效快，中效，穿透力强，弥散广，毒性中
等 局麻：万能局麻药，最常用。 用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外。