2015版病历书写规范资料PPT课件

2020年9月28日
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第一节 病历的定义
对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，
不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历（病案）资料。
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随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
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病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、 手术物品清点记录、手术记录
10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录
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住院病历的组成
12.植入性医疗器械使用登记表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同意书 15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单
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第一节 病历的定义
目前，临床对医学记录通常用病案和病 历两个术语。病历是指患者正在治疗中， 医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的 文件资料；病案是指患者出院后，病历资 料经过整理，装订成册后，称之病案。
病历与病案的区别是前者指患者在医院 正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后 者是指已经完成的医疗记录。
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病历的组成
二、住院病历的组成
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、 上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前 小结等
4.会诊记录 5.疑难病例讨论记录
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住院病历的组成
6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、麻醉术后访视记录
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住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.院感调查表 25.其他相关资料及随诊信件
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第三节 病历价值与意义
病历的价值
真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
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高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
病历质量管理已成为医院管理的重要内容 之一。
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病历作为临床医疗文书，客观真实地记录
着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医 疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书 写既是临床医务人员从业必须掌握的基本 功，更是医疗机构依法执业、规范管理不 可忽视的重要环节。
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病历的类型
按种类
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、 急诊留观病历和住院病历。
按时间
分为运行病历和出院病历
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病历的组成
一、门（急）诊病历的组成
1.病历首页（手册封面） 2.病历记录 3.化验单（检验报告） 4.医学影像检查资料等
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第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的定义 第二节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与基本要求
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第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
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第二节 病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。包括门（急）诊病历和住院 病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。
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第四节病历书写原则及基本要求
病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定
的时间内由符合资质的医务人员水肿完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
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第三节 病历价值与意义
病历书写的意义
书写完整而规范的病历是临床实践中一项 十分重要的工作
是培养临床医务人员临床思维能力的基本 方法
是提供医务人员业务水平的重要途径
是考核临床医务人员实际工作能力的客观 检验标准之一
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第四节病历书写原则及基本要求 病历书写原则
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病历书写规范
2015版
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病历书写规范
全书共分十三章。 672面 关于中医、中西医结合各科的病历书写于
本书第五章（P236-245）。
2Hale Waihona Puke 20年9月28日2病历作为临床医学文书，客观记录了患者 疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为 的全过程，是医疗、教学、科研的第一手 资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医院管理水平的依据。
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第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。