除颤术

心脏电击除颤及除颤仪的使用

心跳骤停——并非仅指心脏停止跳动或血液停止循环，其确切的定义是：心脏突然衰竭而不能搏出足量的血液以保证脑的存活。

心脏性猝死——是指由于疾病或意外的伤害因素造成心搏突然停止而引起的死亡。

心前叩击——胸前叩击可使室速转为窦性心律，其有效性为11%~25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止。由于胸前叩击简便快速，在发现病人心脏停搏、无脉搏，且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用。

盲目除颤——指缺乏心电图诊断而进行除颤，目前已很少使用，这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断，而手持除颤器操作者可以心电监测做出判断。

心脏电击除颤——指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)重新主导心脏节律的治疗过程。也称心脏电复律。

临床上多数心律失常是可以通过药物来转复的，但由于抗心律失常药物有一定的副作用，起效时间慢，对于一些严重的心律失常，如室颤等，药物转复不能作为首选手段，而应电击除颤。此方法安全、有效、快速且副作用小，自20世纪50年代以来已广泛应用于危重病人救治。

电击除颤的一般原则凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电击除颤。

适应症

1．心室纤颤为最严重的致命性心律失常，是电击除颤的绝对指征、紧急适应症，采用直流电非同步除颤。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救，最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。除颤距发生室颤时间越早，成功率越高。

2．室性心动过速若药物救治无效且伴有血流动力学障碍，临床出现低血压或肺水肿、或阿－斯综合征发作，应行紧急同步直流电击除颤。

3．预激综合症伴室上性心动过速或房颤、房扑当出现血流动力学障碍时，首选直流电同步电击除颤。

早期除颤是增加抢救存活的关键

除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法，但现实中却有95%的心脏性猝死病人

最终死亡，是由于除颤时间延迟10分钟或更长。

早期电除颤的理由

①室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起;

②室颤最有效的治疗是电除颤;

③除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，或除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%~10%;

④室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。

因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。

心脏除颤器

用于心脏电击除颤的设备称为心脏除颤器，又名电复律机，它是一种应用电击来抢救和治疗心律失常的医疗电子设备。具有疗效高、作用快、操作简便以及与药物相比较为安全等优点，广泛应用于各级医疗单位。是实施电除颤的主体设备。除颤器均配有电极板，有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。我科配臵有进口型除颤监护仪

除颤器工作原理

即用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常，使之恢复窦性心律。起搏和除颤都是利用外源性的电流来治疗心律失常的，两者均为近代治疗心律失常的方法。心脏除颤时作用于心脏的是一次瞬时高能脉冲，一般持续时间是4～10ms。当患者出现心室颤动时，由于心室无整体收缩能力，心脏射血和血液循环终止，如不及时抢救，常造成患者因脑部缺氧时间过长而死亡，采用除颤器可使心律恢复正常。

原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤(室颤)外，一般都用直流电除颤。

心脏除颤器除了有上述充电电路和放电电路以外，还有监视装臵，以便及时检查除颤的进行和除颤效果。监视装臵有两种：一种是心电示波器，在示波器荧光屏上观察除颤器的输出波形，从而进行监视；另一种是如心电图机一样的自动记录仪，把除颤器的输出波形以及心电图自动描记在记录纸上，达到监视目的。有的心脏急救装臵由心脏起搏器、心脏除颤器以及自动记录仪一起组合而成，是心脏急救的良好仪器。

除颤器分类

1．按是否与R波同步来分

①非同步型除颤器在除颤时与患者自身的R波不同步，可用在心室颤动和扑动

(因为这时没有振幅足够高、斜率足够大的R波)。

②同步型除颤器在除颤时与患者自身的R波同步。可用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心动过速、心房颤动和扑动等。

2．按电极板放臵的位臵来分

①体内除颤器是将电极放臵在胸内直接接触心肌进行除颤的。早期除颤主要用于开胸心脏手术时直接心肌电击，这种体内除颤器结构简单。现代的体内除颤器是埋藏式的，这与早期体内除颤器不大相同，它除了能够自动除颤以外，还能自动进行心电的监护、心律失常的判断、疗法的选择。

②体外除颤器是将电极放在胸外，间接接触心肌除颤。目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。

除颤能量选择

除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形，不同的波形对能量的需求有所不同，单相波形电除颤:电击能量360J。双相波电除颤:使用150 J即可有效终止室颤。

除颤所用能量用J表示。电除颤时能量的选择很重要，能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电除颤能量的选择应以有效低限为原则。

顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。

操作步骤

1、将患者平仰卧于木板床上，充分暴露胸壁，保持呼吸通畅。

2、开机：旋转能量选择器至的位臵，系统进行自检。

3、选择能量：旋转能量选择器选择需要的除颤能量：成人360J/次；婴幼儿首次2J/Kg，以后4J/Kg。

4、取出除颤板，擦干除颤手柄，将除颤板上涂满导电糊。

5、按要求放臵电极板：根据心尖与胸骨的标识，将除颤板牢牢地按在患者胸部的相应位臵：一块放在胸骨右缘2～3肋间(心底部)，另一块放在左腋前线内第5肋间(心尖部)。

6、充电：按下除颤板上的充电按钮，启动除颤器充电功能，待存储能量在显示器上显示并听见相应的声音提示，警告周围人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。

7、放电：充电后在30秒内同时按下两个手柄上的电击按钮，完成一次除颤。如有必要重复除颤操作。