儿童肺部结核病的影像学表现

①结素试验≥20mm；
②<3岁、尤其<1岁未种卡介苗结素试验阳性； ③有发热及其他结核中毒症状； ④找到结核菌； ⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；


⑥血沉增快而无其他原因可解释者；
⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。
治 疗

直接督导下的短程化疗；
原发性肺结核直接督导下的短程化疗：


少数患儿起病较急。
肺部症状：喘息、咳嗽等。
诊 断

病史
临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验


胸部X线检查
纤维支气管镜检查
原发型肺结核



定义： 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发 感染，是小儿肺结核的主要 类型，占儿童各型肺结核 总数的85.3%。 原发肺结核X线征象包括： 原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影； 支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型； 病理： 基础病理改变：渗出；增殖；坏死。 病理转归：吸收好转；进展；恶化。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

流行病学

结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核 菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮 肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保 姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。

抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生）
发 病 机 制
致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞
原发综合症
胸部X线检查

胸内淋巴结结核：X线表现为肺门影增浓。
支气管淋巴结结核
肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎
男，6月。间断烧、轻咳1个月，并抽搐
干酪性肺炎
男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天
急性血行播散型 肺结核
男，12岁。发热、 咳嗽2月余
无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准

病理诊断： 淋巴结穿刺； 组织活检；纤维支气管镜。 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的 上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。
临床表现

起病常隐匿，无症状病例占 80%。 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良 超敏反应： 皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。

①有与成人结核、尤其开放结核接触史； ②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； ③结素试验阳性：
无卡介苗接种史者>10mm；
有卡介苗接种史者>15mm；

④符合肺结核诊断的X线征象；

⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好 转）
--------具有以上两点或两点以上条件
判断小儿结核病具有活动性的参考指标
左侧动眼神经麻痹
右侧面神经麻痹
周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出 现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不 能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟 变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂 （或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。 此外还可出现舌前2/3味觉障碍。
常见脑膜炎的脑脊液比较
压力 (Kpa) 外观 WBC (×106/L) 蛋白质 (g/L) 葡萄糖 (mmol/L)
标准化疗方案：2HRZ/4HR。

最差的治疗是单一用药。
潜伏结核感染

由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡 介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结 核病证据者，称为结核感染。 儿童无症状性结核感染：
结核菌素试验阳性， 胸部影像学检查正常， 无明显阳性体征。

结核性脑膜炎

定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见 于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤 其在初染结核3～6个月最易发生结脑。 病原：结核杆菌。 感染途径： 血源性感染（主要方式）： 细菌 血 脑膜 上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染：疖、脓疱、蜂窝织炎、脐 炎等；肠炎：如沙门氏菌感染。 邻近组织的感染：鼻：鼻炎，鼻窦炎；耳：中耳炎，乳突 炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。
婴儿3.9～ 4.9；儿童 2.8～4.5
氯化物 (mmol/L)
婴儿110～ 122；儿童 117～127
正常
新生儿0.290.78；儿童 0.69-1.9
清亮 小婴儿0～0； 新生儿0.2；儿 儿童0～5 童0.2～0.4
化脑 结脑 病脑 隐脑 正常或升高 高
混浊 数百～数万 脓样 多核为主 毛玻 数十～数百 璃样 淋巴为主 清亮 正常～数百 微混 淋巴为主 不太 数十～数百 清 单核为主
明显
增加
增高 正常或稍高 增高
明显 减低 减低 正常 减低
正常或降 低 降低 正常 降低
诊 断

常有结核接触史；
结核菌素试验常阳性； 胸片可有结核病改变； 脑脊液检查对本病的诊断极为重要； 脑脊液静置几小时可有薄膜现象。
颅底脑膜炎合并脑积水
治 疗

一般治疗：休息，护理，营养。
儿童结核病的影像学表现
杭州市儿童医院 李光乾
概 述

全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现 结核病人数为8百万。
全球结核感染人数20亿，约占三分之一。


结核感染高发区：南亚、中国、印度、 非洲、拉 丁美洲。 中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数 600万。 0~14岁儿童结核感染率6%～9％。
吞噬和杀灭结核杆菌
小儿结核病特点

重症感染多；
组织与器官对结核杆菌高度敏感；
1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2.肺外表现： 结节性红斑 、多发性浆膜炎等； 3.PPD反应大多呈强阳性反应。
小儿结核病特点

淋巴系统广泛波及；
全身播散倾向； 肺部原发病灶部位特殊； 大多数预后良好，以吸收钙化痊愈； 大多有明确的结核接触史； 年龄越小，PPD试验的价值越大。
治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。
预 后

决定结核性脑膜炎预后的两个因素：
发病年龄，治疗时间。

最常见的神经系统后遗症：
发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，耳聋， 瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。

结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。
主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；

结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。
无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。
左侧动眼神经麻痹
动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部， 再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支 粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根， 它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状 肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。 动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜 视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。
诊 断

性别: 女 ＞ 男 年龄: ＜5 岁 病史： 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密 切接触； 卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕； 既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。
相关检查

病原学诊断： 结核菌检（查痰液、胃液等）
血脑屏障

发病机制和病理改变

神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下； 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分； 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突 病变等； 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可 有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累； 炎症渗出物易在脑底部积聚； 血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。
每年3月24日为世界结核病日。


概 述

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病；
结核病的早期诊断最为重要；
原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。
病 因

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染 性疾病。
抗酸染色为红色-抗酸杆菌。 人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最 主要的两型结核杆菌。


临床表现

中枢神经系统感染临床表现
一般症候群：结核中毒症状。 CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。
两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动 眼神经、外展神经 ） ；
两脑： 脑膜刺激征，脑实质受累；
一脊髓：脊髓受累。
临床表现

结脑早期（前驱期）：约1-2周。
主要症状：性格行为改变
胸部X线检查

原发综合征：
原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。 X线呈典型“哑铃状双极影”。
原发综合征：哑铃状双极影
原发综合征：女，4岁
左肺原发综合征
右肺原发综合征
支气管淋巴结结核 （炎症型）
支气管淋巴结结 （结节型）
原发综合征 女，4岁
原发肺结核—胸内淋巴结结核
原发综合症
女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热