第六章 常见中医病证——胎漏、胎动不安

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妊娠期间,阴道不时有少量出血,时出时止,或淋沥不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者,称为“胎漏”,亦称“胞漏”或“漏胎”。
妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者,称为“胎动不安” 。
胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆,西医称之为“先兆流产”。流产是一个动态变化的过程,若先兆流产安胎成功,可继续正常妊娠。若病情发展可成为“难免流产”、“完全流产”、“不全流产”,或“过期流产”、“感染性流产”、“习惯性流产”。
6.葡萄胎 阴道少量不规则出血或大出血,腹痛不显或胀痛,无组织物排出或有葡萄状胎块排出;妇科检查见宫口松或有葡萄状胎块堵塞,子宫大于孕周,附件可及囊肿,不痛; B超见宫内有葡萄状胎块 。
【辨证论治】
胎漏、胎动不安的辨证要点是 阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状 的性质、轻重程度及全身表现,以辨其虚、热、瘀及转归。 四大症较轻而妊娠滑脉明显,经检查尿妊娠试验阳性或B超见胚胎存活者,治疗以补肾安胎为大法 ,根据不同的证型辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展, 四大症加重而滑脉不明显,早孕反应消失,尿妊娠试验转阴,出现胎堕难留或胚胎停止发育时,又当下胎益母 。
胎漏、胎动不安病名虽不同,但 临床表现难以截然分开 。更由于两者的病因病机、辨证论治、转归预后、预防调摄等基本相同,故一并讨论。
【诊断要点】
1. 妊娠期间出现少量阴道出血,而无明显的腰酸、腹痛,脉滑,可诊断为胎漏;
若妊娠期出现腰酸、腹痛、下坠,或伴有少量阴道出血,脉滑,可诊断为胎动不安 。
1.肾虚证
主症:妊娠期阴道少量出血,色淡暗,腰酸,腹痛,下坠,或曾屡孕屡堕, 头晕耳鸣,夜尿多 ,眼眶黯黑或有面部暗斑,舌淡暗,苔白, 脉沉细滑,尺脉弱 。
病机概要:肾主系胞,为冲任之本,肾虚冲任失固,蓄以养胎之血下泄,故阴道少量出血;肾失温煦,血失阳化,故色淡暗;肾虚胎元不固,有欲堕之势,故腰酸腹痛下坠;肾虚胎失所系,故屡孕屡堕;头晕耳鸣、眼眶黯黑、舌淡暗、脉沉细滑、尺脉弱均为肾虚之征。
病机概要:热邪直犯冲任,内扰胎元,胎元不固,热迫血行,故妊娠期阴道下血;血为热灼,故色鲜红或深红;热邪内扰,胎气不安,胎系于肾,故见腰酸;心烦不安,口苦咽干,舌红苔黄,脉滑数,均为血热之征。
治法:清热凉血,养血安胎。
代表方剂:保阴煎或清热安胎饮或当归散加减。
常用药物:生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草、椿根白皮、侧柏炭、阿胶等。
4.过期流产(胚死不下) 阴道无出血或少量咖啡色血,无腹痛,无组织物排出;妇科检查宫颈口闭或松,子宫较孕周小;B超见胎囊变形,无胎心、胎动。 5.异位妊娠 阴道点滴状褐色出血,少腹隐痛或突发剧痛,无组织物排出或有蜕膜排出;妇科检查宫口闭、摇举痛,子宫较孕周小,附件可及小包块,触痛明显; 尿妊娠试验阳性;B超检查宫内无胚胎,宫外有包块或孕囊 。
治法:补肾健脾,益气安胎。
代表方剂:寿胎丸或安奠二天汤或滋肾育胎丸。
常用药物:菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、人参、熟地、白术、山药、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。
2.血热证
主症:妊娠期阴道少量下血,色鲜红或深红,质稠,或腰酸,口苦咽干,心烦不安,便结溺黄, 舌质红,苔黄,脉滑数 。
病机概要:胎居子宫,癥积瘀血碍其长养,胎元不固,故见腰酸,腹痛下坠,阴道不时下血;跌仆闪挫,气血失和,冲任子宫瘀滞,故腹痛,或少量阴道出血,血色暗红;舌暗有瘀斑,脉沉弦,均为血瘀之征。
治法:活血消癥,补肾安胎。
代表方剂:桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。
常用药物:桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。
3.气血虚弱证
主症:妊娠期少量阴道出血,色淡红,质清稀,或小腹空坠而痛,腰酸, 面色 白,心悸气短,神疲肢倦 ,舌质淡,苔薄白,脉细弱略滑。
病机概要:气血虚弱,冲任匮乏,不能载胎养胎,胎元不固,气不摄血,故见阴道出血;气血虚弱,本源不足,故色淡质稀;小腹空坠而痛,正是气虚系胞无力,血虚胞失濡养所致;气血虚弱不能化精滋肾,故腰酸;神疲肢倦、舌淡、苔白、脉细弱均为气血虚弱之征。
【类证鉴别】
胎漏、胎动不安属西医先兆流产 , 应与各种流产鉴别以辨胚胎已殒未殒或存活与否,并与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。
1.难免流产(胎堕难留) 阴道出血增多,色鲜红,腹痛加剧,无组织物排出;妇科检查宫颈口已扩张,或已破膜,子宫大小与孕周相符;尿妊娠试验阳性或弱阳性;B超见宫内胎囊,可有胎动或胎动弱。
2.不全流产(堕胎、小产) 阴道出血少量淋沥或大出血,腹痛加剧或减轻,有部分组织物排出;妇科检查宫颈口已扩张,或有组织物堵塞,子宫较孕周小,如宫腔内充满血块时,子宫仍可增大如停经月份。B超见宫内有异常回声。
3.完全流产(暗产、堕胎、小产) 阴道出血少或停止,腹痛消失,组织物全部排出;妇科检查宫颈口已关闭,子宫正常或略大。B超检查宫内无异常回声。
治法:补气养血参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、杜仲、陈皮等。
4.血瘀证
主症: 宿有癥积 ,孕后常有腰酸,腹痛下坠,阴道不时下血,色暗红,或 妊娠期跌仆闪挫 ,继之腹痛,或少量阴道出血, 舌暗红,或有瘀斑 ,脉弦滑或沉弦。
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