护理文书书写常见问题分析

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（一）体温单常见问题
漏项 1. 如病室、大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未
予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱而执行时间却一样。
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方
权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题
护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平
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举证倒置于2002年4Baidu Nhomakorabea1日实行
护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉
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三、护理记录的重点
记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
（ ） 但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念
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1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四 次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉 注射安痛定2ml等。
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应 当复诵一遍，医师表示无误后，方可执 行。抢救结束后，医师应即刻据实补记 医嘱，护士填执行时间，并签名。
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（二）医嘱单常见问题
“取消医嘱”，该如何表示？
应当由医生用红笔，在执行时间栏内 标注“取消”字样，并由下达或取消 该医嘱的医生签名，护士无需签名。
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1、护理措施
原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃， 病人已显得安静，并入睡。
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2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
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（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，
或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下， 竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、 手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。
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手术患者护理记录单
(输液记录)
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医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用
原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人
接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确
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二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据
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值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”！
护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！
如果某事没有被记录即没有发生！
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因此，护理记录应客观、真实、 准确、及时、完整地反映患者 的情况，并应提升到一个法律 的高度来认识。
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主要内容：
一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
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一、护理文书的内容
体温单 医嘱单 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
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（二）医嘱单常见问题
护士签名的格式不规范，字迹太潦草， 签名不及时，或未亲自签名。
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（三）输液卡常见问题
续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未 给患者用××药。
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以涂 改、也就可以伪造，这就失去了病历的 证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。
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四、哪些是必须记录的内容？
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时
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六、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
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（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，
以致数据误差较大。临床医生也有对体温提 出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监 护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号 填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确， 与实际不符。
的病情与情境
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五、记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
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