机械通气指南

CPAP
PSV
A/C
SIMV
BILEVEL/BIPAP
BIPAP的衍生模式
CMV/AMV-BIPAP
SIMV-BIPAP
APRV
CPAP
不同撤机模式的比较
Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150(4):896-903
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃
湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
非伺服控制型加热湿化器
Drager
MR410
伺服控制型加热湿化器
3． 可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP 发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。 (A)
MR730
MR850
对VAP的影响
1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
推荐14：SBT失败病人的处理[A]
在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平 还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)? 循证医学重点： MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种 或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用 这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持 的处理在评价每种策略是类似的。
呼吸系统
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
推荐9: 当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式 完 成 脱机 过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
6 7 8
PEEPe=PEEPi×80%
Postive end-expiratory pressure
9cmH2O
PEEPi=10cmH2O
使用 PEEPe
偏小 合 适 偏大
Pplat不变
Pplat不变 或下降
Pplat变大
PEEP对COPD患者触发的影响
中期回顾 人工气道的建立
气道温湿化（伺服与非伺服） 机械通气参数的调节 撤机的选择
1. 潮气量的设定 2. RR的设定 3. 流速调节 4. 触发灵敏度调节 5. I：E设置 6. PEEP
推荐10：应用脱机标准
客观测定 1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150300mmHg） 2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min） 3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃） 4.没有明显代酸 5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl） 6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注） 7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
Pplat=Volume/Compliance+PEEP
Pplat≤30cmH2O
平台压与病死率
Hager DN, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172:1241–1245.
呼吸机相关性肺损伤（VALI）
（肺容积伤）
（肺萎陷伤）
（肺生物伤）
（氧中毒）
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑
丙泊酚/异丙酚
芬太尼
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃
湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
气体温湿度的调节
32°C
22°C
室内空气
10mg/L, 相对湿度50%
鼻咽和口咽 31mg/L, 相对湿度90%
推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
机械通气与脱机指南
中华医学会
重症医学分会 2012年
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
吸入干冷气体组：50% 吸入22~26 ℃，相对湿度60%气体组：10% 吸入37 ℃，相对湿度为100%气体组：0%
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338343.
Normal Abnormal
Volume (ml) Pressure (cm H2O)
Paw rises
b.依据体重计算，按公斤体重5-10ml/kg
IBW(Ideal Boby Weight)
=净身高-100/105（男/女）
c.依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压 力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持 气道压<20cmH2O。
自主支持模式 自主呼吸功能
控制通气模式或部分控制
b.控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额 外的通气参数。
c. 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现 自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容 控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减 小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。
指南：最佳湿度和温度
美国呼吸治疗协会（AARC）推荐
吸入气体温度 33 ± 2℃ 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L
AARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887890
中国危重病急救医学,2009,21(4):211-214.
未监测 <30度 32-35度 35-37度 37度，并随体温和 通气量变化调节
有关气道温湿度的研究
手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气
体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回 收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者
推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定： ② RR的设定：
适用通气模式
根据疾病类型调节参数
③ 流速调节： ④触发灵敏度调节： ⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监护 [C]
1. 潮气量的设定
a.依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段
With little or no change in VT
d .切忌用来自百度文库低触发灵敏度以减慢f，但可以从 提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌 功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼 衰患者是重要措施。
e.成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可
以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以 了解其吸气负压的水平
5、I：E设置
正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3， ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。通过设定VT 及RR调节流速可改变I：E，调节I：E可以改 善吸气及呼气变化，根据病情需要，减小或 加大对气体钳夹。应用反比通气增加肺FRC 是改善氧合的措施之一。
（气压伤）
剪切力的变化
气道
肺泡
2. RR的设定
a.弃去大VT，小f策略
预设f=10次/分
患者自主呼吸 ≤10
患者自主呼吸 ＞10
机械通气 f=10
以患者实 际f为算
患者MV=VT×RR
b.当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20 次/分）
R=(Ppeak-Pplat)/Flow T=VT/Flow
36°C
气管 42mg/L, 相对湿度100%
37°C
等温饱和界面 ( ISB ) 44mg/L, 相对湿度100%
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降 气道分泌物粘稠
充分湿化
感染难以控制 引起或加重缺氧
湿化不足
增加
加重
小气
细胞
有创通气时人工气道开口处气体温度
35%
未填
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 有创通气时气体温度
② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。 ③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
注：本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
呼吸机相关肺炎的发生率
Lorente L, et al. Critical Care 2006, 10:R116
伺服控制型 加热湿化器
37°C, 44mg/L 37°C, 44mg/L - 3°C
+ 3°C 40°C, 44mg/L
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃
湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT 的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼 吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以 及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应 试图考虑永久通气机撤离。[A]
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C] 推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。 推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
3 选择性肠道去
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
描
述
神经系统的控制
中枢驱动；外周神经


推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25） 3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺） 4． 有初始吸气能力
PEEP= 2 cmH2O
PEEP = 7 cmH2O
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因
评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
通气血流V/Q GCS评分 ACPE 休克
推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐 1 半坐位 污染
2 持续声门下吸引
MV不变=VT × RR
C=VT/(Pplat-PEEP)
3. 流速调节
方波
递增波
递减波
正弦波
递减波平均流速=峰流速×0.63
4. 触发灵敏度调节
流量触发
流量触发灵敏度 2 L/min 8 L/min 2 L/min 10L/min
基础气流
流
量
与
压
力
触
发
的
比
较
流量触发
压力触发
a. ICU医师针对患者病情，评估机械通气模式 应是控制还是辅助
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到 37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.