胃溃疡首次病程模板

首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。

一、病史特点：
1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。

2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。

1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。

今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。

病来精神、饮食、睡眠欠佳。

大小便如常。

体重增减不详。

3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。

神志清楚，急性病容，步入病房。

全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。

颈软，无颈静脉怒张。

心肺查体未见异常。

腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。

二、诊断及诊断依据：
胃溃疡
依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。

主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。

查体：剑突下轻压痛。

外院胃镜检查示：胃体部溃疡。

故诊断。

三、鉴别诊断：
1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。

2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。

四、诊疗计划
1、内科常规III护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。

2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查。

3、予以西咪替丁抑酸、护胃治疗。

4、观腹痛情况。

医生签名：xxx，手签：。