危重护理查房

6、护理诊断：活动无耐力：与肺气虚耗有关 护理目标：乏力好转 护理措施： 1指导病人合理休息。 2病情缓解时，可适当活动或床上活动 四肢。 3协助做好生活护理。 护理评价：2018-11-22 09:00 病人乏力较前缓解。
7、护理诊断：便秘 与久病体虚有关 护理目标：大便调畅 护理措施： 1宜吃富含纤维素高的水果蔬菜，如、菜花、芹菜、南 瓜等，忌肥腻食物。多饮水。 2指导病人无怒责，遵医嘱使用通便药物及联合中药穴 位贴敷 3按摩腹部，促进肠蠕动 4心理护理 保持心情舒畅 5指导其在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或予 四肢被动运动，每日顺时针按摩腹部10~20分钟。
护理诊断
9舒适度的改变 10知识缺乏 11焦虑恐惧 12皮肤完整性受损的可能 13潜在并发症--呼吸衰竭、跌倒、猝死、肺性脑
病、心衰
护理诊断：气体交换受损—与肺气不足有关 护理目标：病人胸闷气急缓解 护理措施： 1)保持病室空气新鲜。 2)半卧位休息，面罩5L／min。 3)观察神志、瞳孔、P、R、SPO2、口唇甲床颜色、 舌脉及二便情况。 4)保持情绪的稳定，观察尿量及双下肢水肿的变 化 5)密切监测血气分析的结果。
床号：1102床 姓名：刘芳 性别：女 年龄：42岁 住院号：327913 诊断：喘证 简要病史： 病人，女，42岁，因“反复胸闷气急5年余加重伴 发热3天”拟“中医：喘证，西医：间质性肺炎” 收住我科，入科时：T：38.2℃，P：80次/分，R ：26次/分，BP：90/54mmHg，SPO2：58%。刻下： 神志清，精神萎，喘粗短气，咳嗽，咳声低弱， 咳痰，痰白粘，量多，乏力，舌淡，苔薄白，脉 细，证属：肺气虚耗。
4.帛裂音：肺纤维化标准罗音
5.杵状指（趾） 6.胸痛：并发气胸时可见 7.肺外表现：乏力，发热，关节疼痛，消瘦 8.晚期常继发细菌感染，可发生呼吸衰竭。
治疗：着眼于控制炎性细胞，同时针对调控损伤， 修复和纤维化的形成
1、糖皮质激素 作用：抗炎。抑制免疫反应，减少AM数量，抑制其活化和细胞因子释放 2、免疫抑制剂/细胞毒性药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤） 3、抗氧化剂的治疗：如（谷胱甘肽），作为一种有效的氧自由基清除剂，可抑制肺成纤维 细胞的增殖，减少肺损伤和纤维化，可作为辅助治疗。 4、抗纤维化：可抑制纤维细胞增生和胶原合成，常用药物有（秋水仙碱、青霉脘胺、红霉 素） 5、对药物治疗无效的预后很差，多数2-3年死亡，晚期可考虑肺移植和血浆置换治疗， 6，对症治疗：氧疗
9、护理诊断：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有 关 护理目标：病人能够了解相关疾病知识 护理措施： 1）做好健康宣教。 2）向患者及家属解释用药目的、药物的作 用和相关注意事项。
护理评价：2018-11-18 09:00 病人及家属对 疾病有一定了解。
10、护理诊断：焦虑恐惧—与担心疾病愈后有关 护理目标:病人消除焦虑恐惧的心理。 护理措施： 1）为病人提供安静舒适的环境，保证病人安全 2）鼓励病人说出心中所想，为病人排忧解难安慰病 人，树立战胜疾病的信心，介绍成功病例，疼痛 时及时通知医生，遵医嘱用药 3）告知病人几个疾病的愈后及转归，消除疑虑 4）与家属及病人做好解释沟通工作 护理评价：11-18 09:00 病人对疾病有一定的了解， 情绪稳定
护理查体
• • • • • 望诊：病人面色黄、形体瘦。 闻诊：喘促，咳声低弱。 问诊：胃纳欠佳、便秘，夜寐一般。 切诊：舌淡，苔薄白，脉细。 生命体征测量：T：38.2℃，P：80次/分，R：26 次/分，BP：90/54次/分。
护理质量
1、床单元清洁，物品摆放整齐。病人皮肤清洁干燥， 无异味。 2、病人的护理措施落实到位，病人卧床休息情绪稳 定。 3、病人的护理措施落实到位，护理病历记录及时准 确。 4、健康宣教实施到位，病人家属满意度100％。
14、护理诊断：潜在并发症——猝死
护理目标：病人住院期间不发生猝死 护理措施： 1每小时巡视，测量T、P、R、BP、SPO2，倾听 病人主诉，发现异常情况及时汇报医生处理。 2保持情绪稳定，避免不良刺激。 3保持大便通畅，勿怒责。 4控制输液速度，保持静脉通路固定通畅，以 备急救。 5准备好急救药品及仪器。 护理评价：2018-12-5 09:00病人未出现以上情况。
3、护理诊断：生命体征的改变 ：与肺气虚耗体温 升高有关 护理目标：病人生命体征平稳 护理措施： 1遵医嘱使用退热药，关注生命体征，体温，血压的 变化。 2进食高蛋白，清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿 豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。 3补充水分，每日饮水量大于1500ml。 4每小时巡视，发现异常时及时汇报医生，嘱病人卧 床休息，重视病人主诉。 护理评价:2018-11-22 09:00病人生命体征平 稳。
11、护理诊断：皮肤完整性受损—与形体消瘦强迫 卧位有关 护理目标：病人皮肤未见受损 护理措施： 1保持床单位清洁，做好六洁三短。 2每2h协助翻身拍背一次。 3尾骶部予泡沫敷料保护。 4加强营养，多进食高蛋白，高热量食物 护理评价：2018-11-08 09:00 病人皮肤完 整。
12、护理诊断：潜在并发症——呼吸衰竭，肺性脑 病 护理目标：病人住院期间安全得到保障 护理措施： 1密切观察生命体征及病人神志。 2保持静脉通畅，控制输液滴速。 3及时观察病人的血气分析情况 4指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法。 护理评价：2018-12-3 09:00 病人未出现并发症
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辅助检查
心电图：窦性心率 心超：EF：59% 二尖瓣轻度返流 少量心包积液 2018-10上海高分辨率CT示两肺间质性炎症伴纤维化， 两侧少量胸腔积液，心脏增大 2018-11-19 胸部CT 两肺感染伴两侧少量胸腔积液
护理诊断
1气体交换受损 2咳嗽咳痰 3生命体征改变 4营养失调：低于机体需要量 5电解质的紊乱 6活动无耐力 7便秘 8生活自理能力下降
辩证施护
病人神志清，精神萎，形体消瘦，喘促短气，皮肤黏膜色泽正常，胃纳 欠佳，夜寐一般，便秘。咳嗽咳痰，咳痰无力，舌淡，苔薄白，脉细。 证属：肺气虚耗。 1、卧床休息，改变体位动作宜慢。 2、床上活动四肢，病情稳定时，可下床适当锻炼，不宜过度疲劳。 3、饮食宜清淡易消化饮食，多食萝卜，山药，红枣、瘦肉等补脾益气之 品 4、避免七情过激。 5、保持大便通畅，勿努责，遵医嘱予穴位贴敷理气通便。 6、中药汤剂以补肺益气。
危重护理查房
组织者：葛鑫 2018-12-03
时间：2018-12-03 科室：心肺内科 主查人：张文苑 主查人职务：护士长 责任护士：刘建香 记录者：葛鑫 查房内容：间质性肺炎病人的护理 参加人员：张文苑、刘建香、李亚、陈潇、 徐香、黄梦吉、贾瑾瑜、王素、陈唯奇、王 毅萱、蒋丽娜、叶丽敏、嵇丹
责任护士汇报病情
15、护理诊断：潜在并发症——心衰 护理目标：病人住院期间不发生心衰 护理措施： 1严格控制输液滴数，20-30滴/分，予与 病人及家属做好解释工作。 2少量多餐，观察病人出入量。 3观察电解质的变化。 4告知病人保持大便通畅，大便勿怒责。 护理评价：2018-11-08 09:00 病人未出现心衰。
护理评价：2018-11-25 09:00病人仍感胸闷气急。
2、护理诊断：咳嗽咳痰 与肺气虚耗，气不布津 有关 护理目标：病人咳嗽咳痰较前缓解 护理措施： 1取半卧位休息，指导病人有效咳嗽，促进痰液排 出。 2保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在 18~22℃，湿度控制在50%~60%。 3密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以 及咳痰的颜色、量及气味，有无喘促、发绀等伴 随症状。 4遵医嘱氧气雾化，观察疗效，注意口腔情况 5指导患者正确留取痰标本，及时送检。 护理评价: 2018-11-23 09:00 病人咳嗽咳痰较
13、护理诊断：潜在并发症——跌倒：与活动无耐 力有关 护理目标：病人住院期间未发生跌倒 护理措施： 1每小时巡视病人，床边备好坐便器，床档 保护 2家属24h床边陪护，告知跌倒十知的相关 内容。 3告知病人“起床三部曲”，病人及时反馈 病人执行情况 护理评价：2018-12-5 09:00 病人未发生跌倒
入院后予内科护理一级，告病重，普食，心电监 护，面罩吸氧，抗感染，化痰，平喘等。入院 Barthel评分55分，Braden评分20分，跌倒/坠床 危险因素评分8分。既往有“多发性肌炎，类风 湿性关节炎”病史。
辅助检查
• • 2018-11-17 血气分析：PaCo2:28mmHg,谷丙转氨酶：167U/L，乳酸脱氢酶：2182U/L， 钠：133mmol/L，凝血酶原时间：21.8s，D-D2聚体：2.277mg/L，BNP:564.2pg/ml 2018-11-18 谷丙转氨酶：264.07U/L，乳酸脱氢酶：2250.0U/L，C反应蛋白： 216.82mg/L，甘油三酯2.71mmol/L，钠：133.2mmol/L， 高敏肌钙蛋白：237.3ng/l(危急 值),肌红蛋白:810.5ng/ml，ck同工酶：113.1U/L,肌酸激酶：1823.0U/L，血气分析： PaCo2:39mmHg，中性细胞比率：88.7%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：92mg/L 2018-11-19 谷丙转氨酶：262.77U/L，乳酸脱氢酶：864.6U/L,肌酸激酶：2198.0U/L， ck同工酶：96U/L，白蛋白：32.7g/L 2018-11-20 谷丙转氨酶：391.5U/L，乳酸脱氢酶：824.8U/L，肌酸激酶：2351.0U/L， ck同工酶：136.9U/L， ，钾：5.37mmol/L白蛋白：34.7g/L 2018-11-22 血气分析：PaCo2:36mmHg，钾：4.2mmol/L， 2018-11-24 中性细胞比率：79.4%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：12mg/L，高敏肌钙 蛋白：256.1ng/l(危急值 钾：5.59mmol/L，谷丙转氨酶：225.7U/L，乳酸脱氢酶：518.3U/L，肌酸激酶：1205U/L 2018-11-28 中性细胞比率：88.8%，淋巴细胞比率：3.6%，C反应：9mg/L，谷丙转氨酶 ：118.6U/L，乳酸脱氢酶：526.5U/L，钾：4.94mmol/L，凝血酶原时间：10.6s，D-D2聚 体：0.724mg/L，纤维蛋白原：1.17g/L（危急值）白蛋白：25.1g/L，总蛋白：52.1g/L 2018-11-29钾：3.5mmol/L
护理评价：2018-11-29病人日解大便一次。
8、护理诊断：生活自理能力下降 与肺气虚耗有关 护理目标:病人生活所需得到满足。 护理措施： 1动态评估病人的自理能力，告知家属24小 时陪护。 2每小时巡视一次，及时了解病人的生活所 需，为病人提供方便。 3倾听病人主诉，满足病人的要求，协助病 人做好生活护理，床边备坐便器。 护理评价：2018-11-17 10：00 病人生活所 需得到满足，家属24h陪护。
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• 间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎 症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸 困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障 碍、弥散（DLCO）功能降低和低氧血症为临床 表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总 称
临床表现
1.呼吸困难：呈进行性/活动后加重 2.咳嗽：轻咳或阵咳，多为干咳，深吸气及呼气末出 现 3.紫绀：PaO2<60mmHg,出现四肢发绀，呼吸频率快
4、护理诊断：营养失调 低于机体需要量 与蛋白低 有关 护理目标：病人营养所需得到满足。 护理措施： 1告知家属准备高蛋白的食物，如鸡蛋 、鱼、虾等。 2为病人提供良好的就餐环境。 护理评价：2018-11-18 09:00病人生活要求 基Biblioteka Baidu得到满足。
护理诊断
5、护理诊断：电解质的紊乱—与高钾有关 钾 5.59mmol/L 护理目标:电解质平衡 钾3.5mmol/L。 护理措施： 1指导病人少进食含钾丰富的食物，如香 菇、木耳等。 2监测病人的尿量，观察病人有无乏力症 状。 3遵医嘱用药，监测电解质 护理评价：11-29 09:00 病人电解质接近平衡。