留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表-精品.pdf
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导尿管相关尿路感染监测登记表
一、基本资料
科室床号病人姓名性别年龄岁住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日
入院诊断：
插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他
集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生
导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天
尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：
二、留置尿管原因
1、危重、休克需监测尿量□
2、昏迷□
3、存在尿失禁□
4、存在骶尾部褥疮□
5、会阴部有损伤□
6、下腹、盆腔器官手术□
7、截瘫□
8、其他：□
三、监测资料
是否发生尿管堵塞：1否□ 2是□处理方法：
膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：
抗菌药物使用种类、剂量、天数
四、医院感染资料
医院感染：是□否□感染日期：年月日
感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征
3、尿常规
4、尿培养
5、尿液颜色异常浑浊□脓性□
6、其他□
易感因素：1、糖尿病□2、昏迷□3、躁动□4、免疫抑制剂□ 5、WBC计数<1.5X109/L□
6、手术□
7、肿瘤□7.膀胱镜检查□
8、其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：
病原学检查：是□否□送检日期年月日
标本名称：病原体：药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□
2、导尿管拔管指征评估表。
评估内容评价结
论评估
日期
评估内容评价结论评估
日期
可自主排尿尿
管
阻
塞
尿
管
脱
出
密
闭
系
统
破
坏
尿
路
感
染
征
兆
拔
除
尿
管
更
换
尿
管
继
续
留
置
拔管
日期
可
自
主
排
尿
尿
管
阻
塞
尿
管
脱
出
密
闭
系
统
破
坏
尿
路
感
染
征
兆
拔
除
尿
管
更
换
尿
管
继
续
留
置
拔管
日期
留置
尿管
天数
留置
尿管
天数
评估人签字：评估人签字：
评估内容评价结
论评估
日期
评估内容评价结论评估
日期
可自主排尿尿
管
阻
塞
尿
管
脱
出
密
闭
系
统
破
坏
尿
路
感
染
征
兆
拔
除
尿
管
更
换
尿
管
继
续
留
置
拔管
日期
可
自
主
排
尿
尿
管
阻
塞
尿
管
脱
出
密
闭
系
统
破
坏
尿
路
感
染
征
兆
拔
除
尿
管
更
换
尿
管
继
续
留
置
拔管
日期
留置
尿管
天数
留置
尿管
天数
评估人签字：评估人签字：
说明：1、本表由主管医生或责任护士填写
2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”
，不符合打“×”
。
3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。
4、此登记表病人出院后上交院感科。
填表人：
填报日期：年月日