脐带样品采集及捐献知情同意书

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脐带捐献合同模板

脐带捐献合同模板甲方（捐赠者）：姓名：__________ 身份证号码：__________ 联系电话：__________乙方（接收方）：机构名称：__________ 地址：__________ 联系电话：__________丙方（介绍方）：机构名称：__________ 地址：__________ 联系电话：__________鉴于：1. 甲方自愿捐赠自身孩子的脐带，希望通过乙方进行脐带干细胞的采集和储存，用于未来医疗治疗之用；2. 乙方是经相关部门批准的脐带干细胞采集和储存机构，具有合法经营资格；3. 丙方是本合同的介绍方，协助双方进行协商和签署相关合同；经过三方协商一致，达成如下协议：一、脐带捐赠及采集1. 甲方在孩子出生后，自愿捐献孩子的脐带，并允许乙方对脐带进行干细胞采集；2. 乙方将派专业医疗人员在孩子出生时进行脐带干细胞的采集工作；3. 乙方将负责将采集到的脐带干细胞进行储存，并确保储存过程符合相关法律法规和专业要求；4. 甲方同意在脐带干细胞采集后，将所有权转移给乙方，并不再享有任何权益；二、脐带干细胞使用1. 脐带干细胞将被储存至少20年，甲方和孩子在未来有需要时，可以向乙方申请使用；2. 甲方同意，脐带干细胞只能用于孩子本人的医疗治疗，不得转借、转让给他人使用；3. 甲方同意，在脐带干细胞使用期间，乙方将提供技术支持和必要的医疗服务，但所有费用由甲方承担；三、机构信息保密1. 双方同意将本合同及其他相关信息保密，不得向第三方透露，除非经过双方书面同意；2. 乙方将对脐带干细胞的使用情况进行定期报告给甲方，确保信息透明；四、合同终止1. 本合同自签署之日起生效，有效期为20年；2. 甲方有权在合同期满后，终止合同并要求乙方销毁脐带干细胞；3. 若甲方擅自终止合同，乙方有权保留已采集的脐带干细胞，并不承担任何责任；五、其他条款1. 本合同经三方签字确认后生效，未尽事宜由双方协商解决；2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份；3. 本合同解释权归各方共同所有；甲方（捐赠者）：______ 乙方（接收方）：_______ 丙方（介绍方）：_______ 签署日期：_______。

脐带捐献合同怎么写模板

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本合同于XXX年XX月XX日在双方自愿的情况下，由甲方（捐献者）与乙方（接受方）
签署，以下是合同的具体内容：
一、捐赠内容
1.1 甲方同意将其宝宝出生后的脐带进行捐赠，并授权乙方在必要的情况下，将其脐带血
样用于医学研究或治疗。

1.2 甲方同意接受乙方提供的相关信息和培训，了解脐带血捐赠的过程及意义。

二、捐赠程序
2.1 甲方在宝宝出生前需提前通知乙方，并按照相关要求提供相关材料。

2.2 宝宝出生后，乙方将协助甲方进行脐带血样的采集，并妥善保存。

2.3 乙方将按照法律规定处理脐带血样，并保证其合法使用。

三、保密条款
3.1 双方同意保密脐带捐赠的相关信息，不得向第三方透露。

3.2 乙方保证不会泄露甲方的个人信息以及捐赠过程中的任何信息。

四、损害赔偿
4.1 若因乙方的疏忽导致甲方的权益受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

4.2 若因甲方故意隐瞒疾病史等信息导致损害，甲方应承担相应的责任。

五、其他事宜
5.1 本合同签署后即刻生效，有效期为永久。

5.2 双方若发生纠纷，应协商解决；协商不成的，应向有管辖权的法院提起诉讼。

以上就是本次脐带捐献合同的具体内容，双方一经签字生效。

希望双方能够遵守合同约定，共同推进医学研究和治疗事业的发展。

甲方签字：_________ 日期：____年____月____日
乙方签字：_________ 日期：____年____月____日。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本
合同编号：________________
甲方（捐赠人）：________________
乙方（接受方）：________________
鉴于甲方自愿参与脐带捐献活动，为帮助他人治疗疾病，现甲乙双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方同意自愿捐献其新生儿出生后的脐带血，并授权乙方进行相关采集、处理和保存工作。

二、甲方保证脐带血的捐赠是出于自愿，并不存在任何利益交换或强制要求。

三、甲方同意在脐带血捐赠后，不再对脐带血享有任何权利，并同意将其所有权转交给乙方。

四、甲方同意乙方可根据实际需要使用脐带血进行医疗治疗或科研研究，并承担因此产生的相关费用。

五、甲方同意在任何情况下均不得要求撤销脐带血捐赠，除非乙方无法继续保存或使用脐带血。

六、甲方保证脐带血捐赠前已充分了解脐带血捐赠的相关信息，并明白捐赠可能带来的风险和收益。

七、本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为永久。

甲方（捐赠人）签字：________________ 日期：_________________
乙方（接受方）签字：________________ 日期：_________________
签署地点：________________
签署见证人：________________
签署见证人：________________
签署见证人：________________
签署见证人：________________
签署见证人：________________。

脐带干细胞公共库样品采集要求

脐带干细胞公共库样品采集要求1、捐献者健康调查及资料收集1）供者信息采集及健康调查应由采集医疗机构持有相应学科医师执业证书的医护人员执行，保证调查详尽、真实。

2）收集供体父母亲近12个月诊疗记录，使用B5纸张复印诊疗记录（需保证清晰可见），另对供者父/母亲既往病史、家族病史、输血史、严重传染性疾病接触式和不良嗜好史等信息进行采集及初步评估（详见健康调查表）。

3）供者父母亲双方均需无严重既往病史，包括循环系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、神经系统疾病、胰岛素依赖型糖尿病、各种类型肝炎、胶原病、恶性肿瘤史、性病等。

4）供者父母亲双方均需无严重的家族病史，包括血液系统疾病（不包括营养性贫血）、各种遗传性疾病（如免疫缺陷病、代谢性疾病、染色体异常等）。

5）供者父母亲双方均无严重酗酒史、无吸毒史。

6）供者母亲无输血史。

7）三个月以内病原微生物检测结果要求如下表（黑色加粗部分为重点调查项目），如供者母亲产检报告中有星号标记项目的检测结果，则必须为阴性。

除此之外，无其它严重传染性疾病，如猪带绦虫病、血吸虫病、丝虫病、鼠疫、霍乱、疟疾和新型冠状病毒肺炎等。

8）供者母亲与艾滋病、性病、鼠疫、霍乱、疟疾和新型冠状病毒/2019-nCoV肺炎等患者无接触史。

9）供者母亲过去12个月内无疫区（如鼠疫、霍乱和疟疾等疫区）旅行、居住和工作史。

10）供者父母亲及其密切接触者健康码均为绿色。

11）供者母亲过去12个月内未注射乙型肝炎免疫球蛋白。

12）供者母亲当前健康状况良好，肝肾功能正常、无各种急性慢性疾病等。

13）供者母亲分娩方式为剖宫产。

14）供者母亲非多胎妊娠。

15）供者母亲妊娠期间未服用对胎儿可能有不良影响的药物。

16）胎儿足月，产检一切正常。

17）新生儿出生时健康、无畸形。

2、签署知情同意书1）供者母亲或其他监护人需签署《脐带样品采集及捐献知情同意书》。

2）知情同意书应由采集医疗机构持有相应学科医师执业证书的医护人员签署声明，并且让供者母亲或其他监护人有充足时间了解和咨询志愿捐献相关内容，保证真实有效。

脐带样品采集及捐献知情同意书

脐带样品采集及捐献知情同意书我们现在邀请您加入干细胞库脐带干细胞公共库项目（简称项目）。

以下将为您介绍这一项目的目的、作为参与者您将要做的事、潜在风险及利益。

您在决定是否参与之前、或者项目的过程中都享有充分的知情权。

一、项目的目的及意义脐带是胎盘的附属物，一般情况下，胎儿娩出、断脐之后，脐带随着胎盘被丢弃。

科学研究表明，脐带组织中含有大量的干细胞，越来越多的临床研究则表明脐带干细胞对脑瘫、肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮等众多重大难治性疾病的治疗有非常重大的临床意义。

项目的目的是收集您分娩时将要被丢弃的脐带，从脐带组织中分离、培养获得脐带干细胞并储存，建立脐带干细胞公共库，从而为我国干细胞研究及临床应用提供坚实的资源储备。

您捐献的脐带组织制备的干细胞可能将进行相关科学研究及临床应用，进而为我国医疗事业的发展提供帮助和支持。

二、捐献者参与程序1、了解并签署本知情同意书。

2、配合调查员完成您及您配偶家人的健康史调查并签字确认。

具体问题详见《脐带组织捐献供者父母亲健康调查表》，这些信息将被用来判断脐带干细胞能否储存和用于相关科学研究及临床应用。

3、配合临床医师完成体检、实验室检查。

4、配合采集孕产妇外周血（以下称“母血”）、新生儿脐带血和脐带组织样品。

5、允许对母血、脐带血、脐带干细胞进行相关检测：如HIV、HBV、HCV、CMV等病原微生物检测。

如果检测结果表明该脐带干细胞适合储存，它将被储存，直至被科学研究及临床应用所使用，或直至它不适合继续储存；如果不适合储存，它将被按医疗程序废弃。

6、允许我们在婴儿出生以后大约372个月内随访（不排除再次进行外周血检验），以了解产妇/婴儿的健康状况。

三、供者风险产妇分娩时，在保证产妇和婴儿安全、健康的前提下采集脐带, 如产妇或婴儿发生紧急情况，医院方和产妇均有权放弃脐带采集。

因为脐带血和脐带组织样品的采集是在脐带、胎盘与母体以及新生儿完全分离以后进行，所以对于母婴均没有任何不良影响，不会增加额外的风险。

附录4供者脐带采集知情同意书疾病介绍和治疗建议操作潜在风险

疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行脐带采集术。

术前讨论参加人员：操作潜在风险：医生告知我脐带采集可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险：3.1 手术过程中的所有风险；3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险；3.3 过敏反应；3.4 发热反应；3.5 暂时性低血压；3.6 与被采集者原有疾病相关的意外；3.7 难以预见和控制的紧急意外情况；3.8 其它：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

供者/患者知情选择：1. 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3. 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4. 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5. 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

供者/患者签名：签名日期：年月日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者/患者授权亲属签名：与供者/患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。

脐静脉穿刺取血术知情同意书样本

脐静脉穿刺取血术知情同意书
孕妇姓名：年龄：孕周：末次月经：
联系地址、电话：
手术指征：□唐氏综合症筛查高危孕妇
□生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿的孕妇
□35岁以上的高龄孕妇
□长期有毒或有害物质接触史孕妇
□夫妇一方是染色体平衡易位携带者或倒位携带者
□夫妇一方为某种单基因病患者或曾生育过单基因病患儿的孕妇
□有脆性X综合症家庭史的孕妇
□曾有不明原因的自然流产、畸胎、死胎、死产或新生儿死亡史的孕妇
□胎儿宫内感染
□其他
医师已将手术指征告知我们，并将手术过程和手术风险告知如下：
1、经腹脐静脉穿刺取血术是在超声引导下，经孕妇腹壁穿刺采集胎儿脐静脉2ml--6ml。

2、手术可能发生的意外和并发症：
（1）穿刺部位出血、血肿形成。

（2）流产、死胎（正常胎儿丢失率约为1--2%，，异常胎儿可达14--25%）。

（3）如果胎血进入母体血循环，对Rh血型阴性的孕妇可能引起胎儿溶血症的发生。

（4）宫内感染、胎儿感染。

（5）胎儿刺伤。

（6）穿刺失败（失败率约0.4%）。

（7）如母血污染需要重新穿刺。

（8）胎盘早剥、羊水渗漏。

（9）羊水栓塞。

（10）其他
我们对以上可能发生的意外和并发症已了解清楚：同意接受经腹脐静脉穿刺取血术，愿意承担因此带来的一切风险。

同意人：孕妇（签名）身份证号码：
丈夫（签名）身份证号码：
我们不同意接受该项检查，一切后果由我们自行负责，与医院方无关。

不同意人：孕妇（签名）身份证号码：
丈夫（签名）身份证号码：
谈话医师：（签名）谈话地点：谈话时间：年月日时分。

脐带捐赠协议书

脐带捐赠协议书脐带捐赠协议书协议双方：捐赠人（以下简称"甲方"）和受赠机构（以下简称"乙方"）鉴于，甲方愿意将其分娩后的新生儿的脐带血捐赠给乙方，并接受乙方的管理和使用；经协商，双方达成以下协议：第一条协议目的甲方愿意通过捐赠其新生儿的脐带血，帮助乙方进行医学研究、临床治疗和医学教育等工作，共同促进医学科研和医疗技术的发展。

第二条捐赠义务1.甲方同意将其分娩后的新生儿的脐带血捐赠给乙方，并授权乙方代为管理。

2.甲方承诺，在脐带血捐赠过程中不会受到任何损害，捐献行为不会对其新生儿的生命和健康造成危害。

3.甲方同意在脐带血捐赠前，配合乙方进行相关检查和咨询，以确保捐赠的安全性和合规性。

第三条使用义务乙方承诺将合理使用甲方捐赠的脐带血，用于医学研究、临床治疗等目的，并将严格遵守相关法律法规和伦理要求，并提供必要的治疗、管理和监测服务，确保甲方捐赠的脐带血得到最大限度的利用和发挥，并保证捐赠的结果对甲方本人和其他患者产生积极影响。

第四条捐赠行为1.甲方同意在脐带血捐赠前，签署相关知情同意书，并配合乙方进行必要的检查和咨询。

2.甲方同意在分娩后，将新生儿的脐带血与乙方进行及时交接，并培训乙方鉴定、采集和保存脐带血的方法和技能。

第五条信息保密1.双方约定，甲方个人信息和脐带血样本信息将由乙方保管，并严格遵守相关的信息保密政策和规定。

2.甲方同意乙方在科研和临床治疗等相关工作中，对甲方的个人信息和捐赠情况进行匿名化处理和统计分析。

3.甲方同意乙方在尊重甲方的个人隐私的前提下，对捐赠过程和结果进行必要的宣传和报道。

第六条其他约定1.本协议的任何修改或补充，应经双方书面协商一致后生效。

2.本协议自双方签署之日起生效，有效期为永久有效，除非因双方协商一致确定解除。

3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（捐赠人）签字：日期：年月日乙方（受赠机构）签字：日期：年月日。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本甲方（捐献方）：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（脐带采集机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方自愿捐献脐带用于医学研究和临床应用等合法目的，乙方具备合法的脐带采集资质和能力，双方经友好协商，达成如下协议：一、捐献内容甲方同意将其分娩后所产生的脐带无偿捐献予乙方，乙方承诺按照相关法律法规和医学伦理规范进行妥善采集、储存和使用。

二、捐献时间和地点1. 甲方预计的分娩时间为____年__月__日，具体分娩时间以实际情况为准。

2. 捐献地点为甲方分娩的医疗机构。

三、权利和义务甲方的权利和义务：1. 有权了解脐带捐献的相关流程、用途和可能的风险等信息。

2. 有权在捐献过程中随时终止捐献意愿，但应提前通知乙方并说明原因。

3. 捐献后，甲方不再对捐献的脐带享有任何财产权益。

4. 应如实提供个人身份信息和健康状况等相关资料，确保信息的真实性和准确性。

乙方的权利和义务：1. 有权按照约定的时间和地点采集捐献的脐带。

2. 应采取严格的措施确保脐带的采集、储存和运输过程符合医学伦理和相关标准，保障脐带的质量和安全。

3. 及时向甲方反馈脐带的处理和使用情况，但涉及保密信息的除外。

4. 为甲方提供必要的咨询和服务，解答相关疑问。

四、保密条款双方应对涉及对方和捐献脐带的相关信息严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

但法律法规另有规定或出于公共利益需要的情况除外。

五、违约责任若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决本合同的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

脐带捐献合同模板高清

脐带捐献合同模板高清甲方：______________（以下简称“捐赠者”）乙方：______________（以下简称“受赠者”）鉴于，捐赠者为乙方提供脐带血样本，用于医学研究和治疗目的，双方经协商一致，特订立本合同，共同遵守以下条款：第一条脐带捐献过程1.1 捐赠者同意在婴儿出生后，按照医疗技术规范，由医护人员采集脐带血样本。

1.2 捐赠者同意将脐带血样本交付给受赠者，并确认脐带血样本的完整性和准确性。

1.3 捐赠者应按照医疗机构的要求参与有关脐带捐献的相关活动，并配合医护人员进行相关检查。

第二条脐带血样本使用2.1 受赠者应保证脐带血样本的使用符合医学伦理规范和法律法规，并尊重捐赠者的知情权。

2.2 受赠者有权将脐带血样本用于医学研究和临床治疗，但不得违反捐赠者的意愿和个人隐私。

2.3 受赠者不得将脐带血样本用于商业目的，也不得将样本转让他人或机构。

第三条捐赠者权利和义务3.1 捐赠者享有对脐带血样本的知情权和决策权，有权知晓脐带血样本的使用情况，并有权要求受赠者提供相关信息。

3.2 捐赠者同意脐带血样本的使用符合双方约定，不得违反捐赠者的权益。

3.3 捐赠者在任何时间均有权要求受赠者停止使用脐带血样本，但应提前通知受赠者并支付相关费用。

第四条受赠者权利和义务4.1 受赠者应尊重捐赠者的意愿和隐私，不得将脐带血样本用于其他用途，也不得泄露捐赠者的个人信息。

4.2 受赠者有义务确保脐带血样本的安全保存和保护，并按照医学规范处理和利用脐带血样本。

4.3 受赠者应依法承担对脐带血样本使用行为的法律责任，并确保脐带血样本的使用符合相关法规。

第五条合同变更和解除5.1 本合同经双方协商一致可以进行变更，变更需经双方书面确认。

5.2 如因不可抗力或其他不可抗力因素导致无法继续履行合同，双方可以解除合同，但需提前通知对方。

第六条其他约定6.1 本合同自双方签署之日起生效，有效期为____年，期满后双方可协商续签。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（接受机构）：_________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于甲方自愿无偿捐献其新生儿的脐带血，乙方作为合法的脐带血储存和研究机构，愿意接受甲方的捐献并提供相应的服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本合同，共同遵守。

第一条捐献内容甲方同意在分娩时无偿捐献新生儿的脐带血，用于乙方进行科学研究、临床治疗或储存。

第二条捐献条件1. 甲方在分娩前需向乙方提供完整的健康信息和必要的医疗记录。

2. 甲方应确保在分娩时由具备资质的医疗人员进行脐带血采集。

3. 甲方应配合乙方完成捐献前的咨询和评估工作。

第三条捐献程序1. 甲方在分娩前应与乙方签订本合同，并提供必要的个人信息。

2. 乙方应在甲方分娩时派遣专业人员进行脐带血的采集工作。

3. 乙方负责将采集的脐带血安全运输至指定的储存设施。

第四条保密条款乙方承诺对甲方提供的个人信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第五条权利与义务1. 甲方有权了解脐带血捐献的相关信息和捐献后的用途。

2. 乙方有义务向甲方提供脐带血捐献的详细流程和后续服务。

3. 甲方有权随时撤销捐献决定，但需提前通知乙方。

第六条风险告知乙方应向甲方充分告知脐带血捐献可能存在的风险，包括但不限于采集过程中的医疗风险和捐献后的隐私风险。

第七条违约责任1. 如甲方违反合同约定，造成乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。

2. 如乙方违反合同约定，未能履行相关义务，应承担违约责任。

第八条争议解决合同履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

脐血采集委托书模板

脐血采集委托书模板尊敬的医疗工作人员：本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号码），联系电话：（委托人联系电话），现因（委托原因，例如：本人即将分娩，需要进行脐血采集等），特此委托（受托人姓名），身份证号码：（受托人身份证号码），联系电话：（受托人联系电话），作为我的合法代理人，全权代表我处理以下事宜：一、委托事项1. 在我分娩过程中，代表我与医院协商并同意进行脐血采集。

2. 签署所有与脐血采集相关的医疗文件和同意书。

3. 代表我接收和保管采集后的脐血样本。

4. 在必要时，代表我与脐血库或相关机构进行沟通，处理脐血存储、使用等相关事宜。

二、委托期限本委托书自（委托书生效日期）起生效，至（委托书终止日期，例如：脐血采集完成并妥善处理后）终止。

三、委托权限受托人在委托期限内，有权根据医院规定和医疗程序，独立决定并执行与脐血采集相关的所有事宜。

受托人应确保其行为符合医疗伦理和法律规定，保护我的合法权益。

四、委托人声明1. 我已充分了解脐血采集的相关信息，包括但不限于采集过程、可能的风险、存储条件等。

2. 我自愿委托受托人代表我处理脐血采集相关事宜，并对其行为承担相应的法律责任。

3. 我保证所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担由此产生的一切后果。

五、受托人声明1. 受托人将本着诚信、负责的原则，认真履行委托书中的职责。

2. 受托人将严格遵守医疗程序和法律规定，确保委托人的合法权益不受侵害。

3. 受托人在委托期限内，将及时与委托人沟通，报告脐血采集的进展情况。

六、其他约定（如有其他特殊约定或说明，可在此条款中补充。

例如：受托人应定期向委托人提供脐血存储状态的更新信息等。

）七、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：_____________委托日期：____年____月____日受托人签名：_____________受托日期：____年____月____日（注：以上模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并在法律专业人士的指导下完成。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本甲方（捐献方）：姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（接收方）：机构名称：______________________法定代表人：______________________机构地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方愿意将新生儿的脐带无偿捐献给乙方，用于医学研究和治疗等合法目的，乙方愿意接收并妥善处理该脐带，双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，订立本合同。

一、捐献内容1. 甲方同意将其新生儿出生时的脐带（包括脐带组织和脐带血）无偿捐献给乙方。

2. 甲方保证所捐献的脐带来源合法、健康，且未受到任何污染或损害。

二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利有权了解乙方对脐带的使用情况和研究成果，但应遵守乙方的相关保密规定。

有权在任何时候撤回捐献，但应提前书面通知乙方，且已进行的处理无法撤销。

2. 义务按照乙方的要求，如实提供新生儿及产妇的相关健康信息。

配合乙方工作人员进行脐带的采集工作，确保采集过程顺利进行。

不得向乙方提出任何经济补偿或其他不合理要求。

（二）乙方权利与义务1. 权利对甲方提供的脐带进行检验、处理和使用，用于医学研究、治疗等合法目的。

在符合法律法规和伦理规范的前提下，有权决定脐带的具体使用方式和研究方向。

2. 义务以科学、合理、安全的方式采集、处理和保存脐带，确保脐带的质量和可用性。

严格遵守相关法律法规和伦理规范，保护甲方的隐私和个人信息，不得将其泄露给第三方。

定期向甲方反馈脐带的使用情况和研究成果（在不涉及保密内容的前提下）。

三、保密条款1. 双方应对本合同的内容以及在履行本合同过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密和个人隐私等予以保密。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本甲方（捐献方）：____________________身份证号：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________乙方（接受方）：____________________机构名称：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________鉴于甲方愿意将新生儿的脐带无偿捐献给乙方，用于医学研究和临床应用，乙方愿意接受甲方的捐献，双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、捐献事项1. 甲方同意在新生儿出生后，将其脐带无偿捐献给乙方。

2. 乙方将按照相关法律法规和医学伦理要求，对脐带进行妥善处理和利用，用于医学研究和临床应用。

二、双方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1. 甲方有权了解脐带捐献的相关信息，包括捐献的目的、用途、处理方式等。

2. 甲方有权在捐献前随时撤回捐献意愿，但应提前通知乙方。

3. 甲方应如实提供新生儿的相关信息，包括姓名、性别、出生日期、健康状况等。

4. 甲方应配合乙方完成脐带的采集工作，确保采集过程的顺利进行。

5. 甲方应按照乙方的要求，签署相关的捐献文件和知情同意书。

（二）乙方的权利和义务1. 乙方有权对甲方提供的新生儿信息进行核实和审查。

2. 乙方有权按照相关法律法规和医学伦理要求，对脐带进行处理和利用。

3. 乙方应向甲方提供脐带捐献的相关信息，包括捐献的目的、用途、处理方式等。

4. 乙方应确保脐带采集过程的安全和卫生，避免对新生儿和产妇造成伤害。

5. 乙方应尊重甲方的捐献意愿，不得将脐带用于其他非约定的用途。

6. 乙方应对甲方的个人信息和捐献信息进行保密，不得泄露给第三方。

三、捐献流程1. 在新生儿出生前，甲方应与乙方联系，告知乙方新生儿的预产期和分娩医院。

2. 乙方应在新生儿出生后，及时安排专业人员到分娩医院进行脐带采集。

脐血采集委托书范本

脐血采集委托书尊敬的________医院脐血采集中心：我们特此委托贵医院进行脐血采集，并将采集的脐血储存于贵医院的脐血库中。

我们相信，脐血采集和储存是一项重要的医疗行为，可以为我们的孩子提供未来的健康保障。

我们理解，脐血采集是在孩子出生时，从脐带中采集血液样本的过程。

我们了解并同意，脐血采集的过程由专业的医护人员进行，不会对孩子的健康造成任何影响。

同时，我们也了解并同意，脐血采集的过程中，医护人员会采取一切必要的措施，确保孩子的安全和健康。

我们相信，脐血中含有丰富的造血干细胞，这些干细胞可以用于治疗孩子将来的某些疾病，如白血病、淋巴瘤等。

因此，我们决定将孩子的脐血采集并储存起来，以备不时之需。

我们了解并同意，脐血的储存将在贵医院的脐血库中进行，并且储存的条件和方法符合国际标准和规范。

我们特此委托贵医院进行脐血采集，并同意承担由此产生的所有费用。

我们也将向贵医院提供必要的个人信息和医疗资料，以帮助孩子进行脐血采集和储存。

最后，我们要求贵医院在采集脐血的过程中，确保孩子的安全和健康，并采取一切必要的措施，以保护孩子的权益。

我们也将积极配合贵医院的工作，以确保孩子的脐血采集和储存的成功。

特此委托。

委托人：____________身份证号：____________联系电话：____________地址：____________日期：____________附件：孩子的出生证明和医疗资料（以下内容需根据实际情况进行修改和补充）1. 脐血采集的详细过程和步骤：（1）在孩子的出生过程中，医护人员会首先剪断脐带，并立即进行脐血采集。

（2）脐血采集使用的是专用的、一次性使用的采集器材，以确保采集过程的卫生和安全。

（3）采集的脐血将被转移到专用的、一次性使用的采集管中，并立即放入冰水中保存，以保持脐血的活性。

（4）脐血将被送往贵医院的脐血库，进行专业的储存和管理。

2. 脐血储存的条件和方法：（1）脐血库的储存条件符合国际标准和规范，温度和湿度都得到了严格的控制。

脐带捐赠协议书

脐带捐赠协议书甲方（捐赠方）：_____________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________乙方（接收方）：_____________________组织机构代码：_______________________联系电话：_________________________鉴于甲方自愿无偿捐赠其婴儿的脐带，乙方作为合法的医疗机构或科研机构，愿意接收并利用该脐带进行医学研究或治疗。

双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条捐赠物甲方同意无偿捐赠其婴儿的脐带给乙方，用于医学研究或治疗。

第二条捐赠条件1. 甲方应确保其婴儿的脐带来源合法，无遗传性疾病及其他传染病。

2. 甲方应提供必要的医疗信息，包括但不限于婴儿的出生信息、健康状况等。

3. 甲方应配合乙方完成脐带的采集工作。

第三条捐赠程序1. 甲方应在婴儿出生前与乙方签订本协议。

2. 婴儿出生后，甲方应通知乙方进行脐带的采集。

3. 乙方应在接到通知后及时安排专业人员进行脐带的采集，并确保采集过程符合医疗规范。

第四条捐赠物的使用1. 乙方有权对捐赠的脐带进行医学研究或治疗。

2. 乙方应保证捐赠物的使用符合医疗伦理和相关法律法规。

3. 乙方不得将捐赠物用于商业目的。

第五条保密条款1. 乙方应对甲方及其婴儿的个人信息予以保密。

2. 未经甲方书面同意，乙方不得将捐赠物的来源信息透露给第三方。

第六条违约责任1. 如甲方违反本协议约定，乙方有权终止本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。

2. 如乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方停止违约行为，并要求乙方承担相应的违约责任。

第七条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因，导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。

脐带捐献合同模板图解

脐带捐献合同模板图解双方：甲方：（捐赠人姓名）身份证号码：联系方式：地址：乙方：（医疗机构名称）地址：联系方式：丙方：（受赠人姓名，可选填）身份证号码：联系方式：地址：鉴于，甲方是一名健康的产妇，怀孕期间已同意并确认同意进行脐带捐献，乙方是一家合法经营的医疗机构，愿意接受并处理脐带捐赠，丙方为受赠人，同意接受脐带捐赠后的治疗和使用。

根据双方的自愿原则，特制定本合同如下：第一条捐赠内容甲方同意将产生的新生儿脐带血捐赠给乙方进行处理。

第二条捐赠程序1. 甲方在新生儿出生后，即刻通知乙方进行脐带血采集工作；2. 乙方负责安全、规范地进行脐带血采集，并在完成后将脐带血送至实验室进行适当的处理；3. 甲方、乙方及实验室将对脐带血的使用进行记录，并对捐献过程进行详细记录。

第三条受赠程序1. 丙方作为受赠人，同意接受脐带血的治疗；2. 乙方将根据丙方的需求提供脐带血治疗服务，保证安全、有效；3. 丙方需按照医疗机构的要求进行治疗，遵循医生的嘱咐，配合治疗。

第四条权利义务1. 甲方有权了解脐带血的使用情况，保留查询脐带血使用记录的权利；2. 乙方有权对脐带血进行适当处理，保证脐带血的质量和安全；3. 丙方有权接受脐带血的治疗，遵从医疗机构的要求，配合治疗。

第五条合同期限本合同自双方签字盖章之日起生效，至脐带血使用完毕、丙方康复或其他合同约定终止之日止。

第六条签署本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：日期：日期：丙方（签字，可选填）：日期：。

脐带捐献合同范本

脐带捐献合同范本本合同由以下两方签订：甲方（脐带捐献者）：___________________身份证号码：____________________________住址：__________________________________联系电话：______________________________乙方（脐带接收机构）：_________________机构名称：______________________________机构地址：______________________________联系电话：______________________________法定代表人/授权代表：____________________鉴于甲方自愿捐献脐带，用于医疗、科研或公益事业，且已充分了解捐献脐带的相关知识和风险，并同意遵守相关法律法规和伦理规范；乙方作为脐带接收机构，具备接收、处理、利用脐带的相关资质和能力，双方经友好协商，就脐带捐献事宜达成如下协议：一、捐献事项1. 甲方自愿将其分娩后产生的脐带无偿捐献给乙方，用于医疗、科研或公益事业。

2. 甲方应确保所捐献的脐带来源合法，无任何权属争议，且未受到任何形式的污染或损害。

3. 甲方应配合乙方完成脐带捐献的相关手续，包括但不限于签署本协议、提供必要的身份证明和医疗证明等。

二、接收与利用1. 乙方负责接收甲方捐献的脐带，并按照相关法律法规和伦理规范进行妥善处理和利用。

2. 乙方有权将接收到的脐带用于医疗、科研或公益事业，但应确保用途合法、合规，并遵守相关伦理规范。

3. 乙方应妥善保管甲方捐献的脐带，确保其安全、完整，并防止泄露、丢失或滥用。

三、权利与义务1. 甲方有权了解乙方对捐献脐带的处理、利用情况，但应遵守相关法律法规和伦理规范，不得干扰乙方的正常工作。

2. 甲方应如实提供与捐献脐带相关的个人信息和医疗信息，并对信息的真实性、准确性负责。

3. 乙方有权要求甲方提供与捐献脐带相关的必要信息和证明，以确保捐献的合法性和安全性。