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2型糖尿病合并骨质疏松的因素分析

伴随着人们生活方式、饮食习惯及环境因素的变化，我国糖尿病患病人数不断增多，２０１７年我国糖尿病患者数量已达１．１４４亿，并且发病人群呈现年轻化趋势。骨质疏松是２型糖尿病常见的慢性并发症之一，是由众多因素共同导致，与体内多种物质代谢和多项因素的功能障碍有着密切的关系。其发病隐匿，易被临床医生所忽视，患者常在发生骨折后才进行诊断，对糖尿病患者的健康及生活质量产生严重影响，故临床工作者在对２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）患者治疗过程中应增加对骨质疏松的防治意识。

１糖尿病与骨质疏松及骨折风险

糖尿病能够引起多种并发症出现，例如泌尿系统疾病、心脑血管疾病、视网膜病变以及骨细胞代谢紊乱等，但由于糖尿病患者骨量变化较为缓慢，患者未能及时治疗而导致骨折发生危险升高。１型糖尿病患者与正常人相比骨密度较低，但学术界对２型糖尿病对骨密度的影响尚未形成统一观点，ＲｋｅｌＡ等［１］曾报道２型糖尿病患者与正常人相比骨密度无变化或略有降低，但有流行病学资料显示糖尿病患者发生骨折的风险较高。在Ｋｏｓｔｅｖ等［２］临床研究中，对新确诊的２９９１０４例Ｔ２ＤＭ患者进行回顾性队列研究发现，病例组中研究对象的各个肢体末端，如：上下肢、脊柱等，累积病理性骨折发生率显著高于对照组；而此研究对所有的的研究对象进行随访调查，对Ｔ２ＤＭ患者随访１０年后，骨折的发生率为３０．６％，显著高于非糖尿病患者。Ｔ２ＤＭ骨质疏松发病机制可能是由于体内胰岛素、血糖长期处于高水平状态，对成骨细胞和破骨细胞的激活产生了明显的干扰作用，导致骨密度降低，病理性骨折发生率上升［３］。糖尿病是导致骨质疏松性骨折发生的独立危险因素之一，但是由于对Ｔ２ＤＭ骨质疏松的诊断不及时或者未充分重视，导致仍有相当大一部分患者未能及时确诊疾病，从而严重降低了Ｔ２ＤＭ骨质疏松患者生活质量和水平，对家庭及社会也造成了极大的经济负担，因此需要更可靠的诊断方法对患者骨折风险进行评估。

２糖尿病人肥胖对骨质疏松影响

骨折是否受肥胖影响尚未形成同一观点，Ｋｏ－ｐｅｌｍａｎ等［４］认为肥胖可以提高骨密度，降低骨折发生的风险。但是在Ｇｏｕｌｄｉｎｇ等［５］研究中，研究者采取病例对照研究方法研究２００例志愿者，结果表明肥胖是导致骨折发生危险因素之一。大量研究表明，肥胖是２型糖尿病发生的危险因素，如Ｃｈｒｉｓｔｏ－ｐｈｅｒ［６］等研究表明，肥胖可影响胰岛β细胞分泌功能异常，导致血清中胰岛素水平异常，是２型糖尿病发病的重要因素之一。Ｎｏｌａｎ等［７］研究表明，肥胖可促进慢性炎症的发生，对肥胖小鼠血清进行检测，结果显示肥胖小鼠肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－α）的水平较高，脂肪组织可促进炎症因子中的细胞介素－６（ＩＬ－６）以及Ｃ－反应蛋白升高，血清中ＴＮＦ－α水平升高能够激活成骨细胞的凋亡基因，降低成骨细胞含量。骨质疏松患者血常规结果表明，ＩＬ－６的水平明显高于正常人；肥胖人群血清中ＴＮＦ－α和ＩＬ－６水平较高，可能是骨质疏松发生的重要危险

因素。此外，间充质干细胞可以分化成脂肪细胞和成骨细胞，患者体内炎症因子浓度较高可促进间充质干细胞更多的向脂肪细胞分化，向成骨细胞分化的能力显著降低，进而影响骨骼的结构。

３糖尿病相关因素与骨代谢

３．１胰岛素生长因子－１（Ｉｎｓｕｌｉｎ－ｌｉｋｅｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ１，ＩＧＦ－１）和硬骨素（Ｓｃｌｅｒｏｓｔｉｎ，ＯＳ）ＩＧＦ－１与脊柱骨折的发生存在明显的相关关系，高血糖时患者血清中ＩＧＦ－１水平降低，是影响糖尿病患者骨量的相关因素之一。而ＯＳ水平的高低影响骨的生成，主要通对Ｗｎｔ／ｂｅｔａ－ｃａｔｅｎｉｎ信号途径导致骨质疏松的发生。研究结果表明ＯＳ促进成骨细胞凋亡从而降低患者骨骼的骨密度，主要影响腰椎、股骨颈和全髋部位骨骼骨密度，提示导致Ｔ２ＤＭ骨钙丢失的重要原因之一可能是ＯＳ。在糖尿病发生发展过程中，提示骨细胞活性增高的一个重要指标是血清ＯＳ含量升高［８］。Ａｒｄａｗｉ［９］等研究发现，血清ＯＳ或ＩＧＦ－１可能与２型糖尿病骨质疏松的发生发展相关，研究结果表明，绝经后Ｔ２ＤＭ妇女脊柱骨折发生率较正常人群高，检测患者血清发现血清中ＯＳ含量增加和ＩＧＦ－１水平降低，提示ＯＳ或ＩＧＦ－１可能成为预测骨折发生危险的严重程度潜在指标之一。

３．２高血糖和糖基化终末产物（ＡＧＥｓ）患者血糖水平升高，激活ＰＩ３Ｋ／Ａｋｔ信号传导途径，诱导机体产生活性氧（ｒｅａｃｔｉｖｅｏｘｙｇｅｎｓｐｅ－ｃｉｅｓ，ＲＯＳ），抑制成骨细胞的增殖分化，且当血糖水平升高或持续升高时，细胞外液渗透压增高，可促进骨髓脂肪细胞的增殖分化。Ｇａｒｃｉａ－Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ等［１０］研究发现，当血糖浓度过高时，人成骨细胞的矿化水平与高血糖之间呈正相关关系，体内成骨细胞的矿化水平升高，但会导致骨细胞矿化的质量降低；糖尿病病人血糖水平较高时，体内骨钙素ｍＲ－ＮＡ及细胞炎症因子（ＩＬ－６，ＩＬ－８，ＩＬ－１０和ＴＮＦ－α）会相应增加，从而使刺激托样受体－４（ｔｏｌｌ－ｌｉｋｅｒｅ－ｃｅｐｔｏｒ－４，ＴＬＲ－４）表达增加，从而促进成骨细胞凋亡、降低骨密度，是糖尿病患者发生骨质疏松的一个重要发病机制。ＡＧＥｓ过量分泌与糖尿病相关性骨质疏松的发生发展关系密切，ＡＧＥｓ过量分泌可导致机体骨钙代谢异常和影响糖尿病骨质疏松的发生发展过程，主要发病机制是ＡＧＥｓ氧化应激可刺激成骨细胞和破骨细胞的炎症反应。Ｙａｍａｇｉｓｈｉ等［１１］在回顾性研究糖尿病和骨质疏松的关系时发现在预防骨质疏松、提高治疗效果及提高骨密度和降低患者骨脆性方面，ＡＧＥｓ－氧化应激系统的参与具有非常重要的作用，对研究机体血糖变化与２型糖尿病骨质疏松的相关性具有重要的参考依据。

３．３血清甲状旁腺激素（ＰＴＨ）和骨钙素（Ｏｓｔｅｏｃａｌ－ｃｉｎ，ＯＣ）ＰＴＨ和ＯＣ的含量是骨代谢重要的参考依据，ＰＴＨ是一种重要的调节因子，具有升高血钙降低血磷的作用，ＰＴＨ对骨形成和骨吸收具有双重调节作用，间歇小剂量时可促进骨形成，从而促进骨的重建，持续大剂量时可促进骨吸收；ＯＣ作为骨细胞中含量最高的非胶原蛋白，其含量与骨细胞尤其是新生骨细胞的活动状态有关。Ｙａｍａｍｏｔｏ等［１２］研究发现患者血清