急性缺血性脑卒中机械性取栓及急诊血管成形术
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静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而 院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或 加拿大时间，平均为85.5分钟
➢ 许多患者错失溶栓良机
.
静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小 时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中 治疗指南2013
.
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 ➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限 ➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端
急性. 缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
.
动脉溶栓
.
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或
颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
.
大量研究证实机械取栓及急诊血管成形 术为急性脑卒中治疗带来革命性变化
自2015年1月以来 世界著名临床医学杂志，即新英格兰医学杂志 （The New England Journal of Medicine）陆续 发表关于机械取栓应用于急性缺血性卒中的随机 对照研究
.
N=316 （cases）， The trial was stopped early because of efficacy
急性缺血性脑卒中 机械性取栓及急诊血管成形术
2020/8/4
.
1
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
.
N Engl J Med. 2015 , 372(11):1019-30.
N=196 （cases）.
N Engl J Med. 2015, 372(24):2285-2295
N=500 （cases）
.
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
.
静脉溶栓
1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）
rt-PA静脉溶栓试验
➢ 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗 奠定了证据基础
➢ 标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代
.
静脉溶栓
3小时时间窗 3小时内溶栓是 有效、安全的 但能够从此项 治疗获益的患 者不到3%
闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
.
N Engl J Med 2013;368:893-903
N Engl J Med 2015;372:11-20
J Inte.rn Med. 2010 Feb;267(2):209-219
静脉溶栓
我国存在较多问题
➢ 溶栓不规范 ➢ 院前院内时间延误 ➢ 医生及患者对溶栓效果的怀疑
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病Fra Baidu bibliotek，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择
.
机械取栓
可能存在的问题 ➢ 血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血 ➢ 闭塞血管再通后远端血管的栓塞 ➢ 对设备、人员及材料的要求更高
容易发生脑出血
.
血管再通与再灌注 缺血性卒中治疗的中心环节
尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围
.
时间就是大脑 争取时间 挽救大脑
.
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血管再通及再灌注策略
一项对53个研究共计2066例患者进行的Meta分 析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降 低显著相关
为血管再通治疗提供了有力的支持证据
.
静脉溶栓
2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行 汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获 益。（Lancet, 2004, 363: 768）
2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）将 溶栓时间窗扩展到4.5小时
➢ 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）
➢ 其中缺血性卒中占80%
.
我国急性缺血性卒中现状
同欧美国家相比
➢ 我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成 ➢ 为全球唯一的“红色警示区” ➢ 脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病 ➢ 脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病，为世界之首
.
缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
.
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 ➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 ➢ 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
.
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
.
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动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
.
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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2020/8/4
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机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管
再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
.
血管再通与再灌注
机体反应的复杂性 大动脉的再通并不一定产生有
效的组织再灌注 其原因 ➢ 多发性的微栓塞 ➢ 无复流现象导致微循环障碍
.
血管再通与再灌注
.
血管再通与再灌注
时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌注 甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿 引起出血性转化 ➢ 近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别
静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而 院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或 加拿大时间，平均为85.5分钟
➢ 许多患者错失溶栓良机
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静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小 时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中 治疗指南2013
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静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 ➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限 ➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端
急性. 缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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动脉溶栓
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动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或
颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
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大量研究证实机械取栓及急诊血管成形 术为急性脑卒中治疗带来革命性变化
自2015年1月以来 世界著名临床医学杂志，即新英格兰医学杂志 （The New England Journal of Medicine）陆续 发表关于机械取栓应用于急性缺血性卒中的随机 对照研究
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N=316 （cases）， The trial was stopped early because of efficacy
急性缺血性脑卒中 机械性取栓及急诊血管成形术
2020/8/4
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我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
.
N Engl J Med. 2015 , 372(11):1019-30.
N=196 （cases）.
N Engl J Med. 2015, 372(24):2285-2295
N=500 （cases）
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血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
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静脉溶栓
1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）
rt-PA静脉溶栓试验
➢ 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗 奠定了证据基础
➢ 标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代
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静脉溶栓
3小时时间窗 3小时内溶栓是 有效、安全的 但能够从此项 治疗获益的患 者不到3%
闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
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N Engl J Med 2013;368:893-903
N Engl J Med 2015;372:11-20
J Inte.rn Med. 2010 Feb;267(2):209-219
静脉溶栓
我国存在较多问题
➢ 溶栓不规范 ➢ 院前院内时间延误 ➢ 医生及患者对溶栓效果的怀疑
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病Fra Baidu bibliotek，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择
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机械取栓
可能存在的问题 ➢ 血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血 ➢ 闭塞血管再通后远端血管的栓塞 ➢ 对设备、人员及材料的要求更高
容易发生脑出血
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血管再通与再灌注 缺血性卒中治疗的中心环节
尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围
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时间就是大脑 争取时间 挽救大脑
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血管再通及再灌注策略
一项对53个研究共计2066例患者进行的Meta分 析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降 低显著相关
为血管再通治疗提供了有力的支持证据
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静脉溶栓
2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行 汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获 益。（Lancet, 2004, 363: 768）
2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）将 溶栓时间窗扩展到4.5小时
➢ 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）
➢ 其中缺血性卒中占80%
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我国急性缺血性卒中现状
同欧美国家相比
➢ 我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成 ➢ 为全球唯一的“红色警示区” ➢ 脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病 ➢ 脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病，为世界之首
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缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
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血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 ➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 ➢ 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
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动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
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血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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2020/8/4
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机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管
再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
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血管再通与再灌注
机体反应的复杂性 大动脉的再通并不一定产生有
效的组织再灌注 其原因 ➢ 多发性的微栓塞 ➢ 无复流现象导致微循环障碍
.
血管再通与再灌注
.
血管再通与再灌注
时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌注 甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿 引起出血性转化 ➢ 近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别