缺血性脑卒中急诊取栓基础
急性缺血性卒中急诊处理流程
急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。
从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。
一、诊断（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。
典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在4.5小时或6小时内，有无溶栓适应证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。
4、检查项目汇总所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。
以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。
但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
急性缺血性脑卒中取栓治疗技术应用
Solitaire FR 最简单的机械取栓系统
• 0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一样简便
• 输送和释放可单人操作
CCoovvididieinen | |Ja1n1uaJrayn1u1,a2r0y22202|2nCtoinaflidential ___________
MR CLEAN试验——主要终点
第一个证明急性期机械取栓优于常规治疗的RCT试验
注：两组间皆存在统计学显著性差异
MR CLEAN试验——安全性终点
注：两组间死亡率和症状性颅内出血率皆无统计学显著性差异
• 该试验结论：由前循环近端脑动脉堵塞导 致的急性缺血性卒中，6小时内开始动脉血
管内治疗是有效和安全的。
ESCAPE试验——主要终点
注：两组间无统计学显著差异
2277 | MDT Confidential
汇总
| MDT Confidential
动画演示 大脑中演示
颈内动脉演示
急性后循环梗死？
绝望：极高的死亡率，极高的致残率。
希望：更长的时间窗？更高的耐受力？ 问题：及时识别？昂贵的费用？
无症状
90天mRS评分
死亡
222
| MDT Confidential
ESCAPE试验——安全性终点
注：两组间死亡率（p=0.04）具有统计学显著差异；两组间症状性颅内出血率（p=0.75）无统计学显著差异
| MDT Confidential
EXTEND-IA试验——次要终点
90天mRS评分
无症状
0
1
无症状
90天mRS评分
2
3
4
5
6
死亡
介入组 (N=233) 3 9
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(4页)
丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3.再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□(3) 说话不清或理解语言困难是□否□(4) 双眼向一侧凝视是□否□(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6) 眩晕伴呕吐是□否□(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8) 意识障碍或抽搐是□否□(9) 房颤是□否□4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄≥18 岁是□否□(2) 卒中症状持续至少30min 是□否□(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□(5) 急性出血素质是□否□(6) 有颅内出血病史是□否□(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9) 近期颅内或脊髓手术是□否□(10) 活动性内出血是□否□(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□)5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否□急诊头颈CTA 是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________ 完成时间：_______________6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU）急诊内科医师签名：______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。
细说急性缺血性脑卒中机械取栓治疗
细说急性缺血性脑卒中机械取栓治疗脑卒中为临床常见病，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率、经济负担高的特点。
当前，脑卒中的发生，屡见不鲜，已对患者及其家属产生重大影响。
对此，专家表示，脑卒中急性期治疗十分关键。
近年来，随着临床治疗发展，急性缺血性脑卒中的治疗方式愈发增加，其中机械取栓治疗现已得到临床广泛推广和发展。
今天，我们就详细说明一下急性缺血性脑卒中机械取栓治疗！一、什么是急性缺血性脑卒中？急性缺血性脑卒中，又称“急性脑梗死”或“急性脑梗塞”或“脑中风”，致病因素复杂，可造成脑组织血供障碍，引起脑组织缺血缺氧性坏死，导致脑功能障碍。
脑卒中对患者生活质量影响较大，可引起患者出现运动功能障碍、感觉功能障碍、语言功能障碍等，甚至引发死亡，对患者生命安全影响较大。
急性缺血性脑卒中为脑卒中常见类型，约占脑卒中的70%。
缺血性脑卒中急性期时间范围尚未得到统一规划，通常情况，脑卒中发病后2周内，多视为急性期。
二、急性缺血性脑卒中的发病原因有哪些？其一，大动脉粥样硬化型：为重要原因之一，约占所有缺血性卒中的40%，我国脑动脉狭窄的特点较显著，颅外动脉狭窄少于颅内动脉狭窄。
此外，年龄增加、高血压、糖尿病等，均会引起动脉粥样硬化，进而引发缺血性脑卒中。
其二，心源性栓塞型：由心脏自身因素，造成心脏内形成血栓，脱落堵塞脑血管，引起脑栓塞，尤其心房颤动（老年人）、室间隔缺损（青年人）等。
约20%缺血性脑卒中，由心源性栓子引起，约40%不明原因卒中可能是心源性卒中。
相比非心源性卒中，心源性脑栓塞患者入院时病情十分严重，且难以获得较好预后。
其三，小动脉闭塞型：是由脑内小血管闭塞引起，症状可轻可重，影像学检查与临床症状相应的卒中病灶多≤15mm。
其四，其他原因：感染性、免疫性、血液型等引起的脑卒中在临床较为少见。
其五，不明原因：以缺血性脑血管病较为主要表现，但难以通过一定量的检查查明梗塞原因。
三、急性缺血性脑卒中有哪些表现？急性缺血性脑卒中的临床症状表现多样，最常见症状为：偏侧肢体瘫痪、感觉障碍、语言障碍、视物模糊，突然黑蒙，或是复视；口角歪斜、头晕、行走不稳、饮水呛咳、吞咽困难等。
stroke-急诊动脉机械性取栓
开展急性缺血性脑卒中机械取栓及急诊血 管成形术需要多学科配合
需要我院成立急性缺血性卒中治疗小组，并建立相关绿色通道 可能涉及的科室包括急诊科、神经科、麻醉科、CT/MR科、检验科、心
电图及介入科
脑血管病患者入院后确保10分钟之内接诊处置（急诊科医师接诊，并通 知神经内科医师会诊对患者病情进行评估、评分），15分钟内建立 静脉通道、完成抽血化验、心电图检查，25分钟之内完成头部CT （患者如已在当地医院行CT检查不重复检查）排除脑出血及大面积 梗死，45分钟之内头影像及化验结果判读确定诊疗措施
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）
静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小 时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中 治疗指南2013
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
血管再通与再灌注
机体反应的复杂性
大动脉的再通并不一定产生有 效的组织再灌注
其原因
多发性的微栓塞 无复流现象导致微循环障碍
血管再通与再灌注
血管再通与再灌注
脑动脉取栓术的实施方案
脑动脉取栓术的实施方案脑动脉取栓术是一种治疗急性缺血性中风的介入性手术，通过取出阻塞血管内的血栓，恢复脑血流，减少脑组织损伤。
下面将详细介绍脑动脉取栓术的实施方案。
一、患者评估在进行脑动脉取栓术之前，首先需要对患者进行全面评估，包括神经系统检查、影像学评估和全身情况评估。
通过评估患者的病情严重程度和手术适应性，确定是否需要进行脑动脉取栓术。
二、手术准备1. 术前讨论：手术团队包括介入放射医生、神经外科医生、麻醉医生等，需要在术前进行充分的讨论，制定详细的手术方案。
2. 患者准备：患者需要空腹入院，避免进食和饮水，进行必要的血液检查和心电图检查。
3. 设备准备：确保放射透视设备、血栓取栓器材、药物等手术所需设备和药品齐全，并处于良好状态。
三、手术操作1. 局麻：在手术开始前，对患者进行局部麻醉，使患者处于清醒状态，以便在手术过程中进行神经系统评估。
2. 血管穿刺：在导管室内进行血管穿刺，将导管引入血管内，通过血管造影技术找到阻塞的脑动脉。
3. 血栓取栓：将血栓取栓器材引入阻塞的脑动脉内，通过机械或药物的方式将血栓取出，恢复脑血流通畅。
4. 术中监测：在手术过程中需要密切监测患者的血压、心率、脑血流等生命体征，及时处理术中出现的并发症。
四、术后处理1. 术后监护：手术结束后，患者需要转入重症监护室进行密切监测和护理，预防术后并发症的发生。
2. 药物治疗：术后患者需要进行抗凝、抗血小板等药物治疗，预防血栓再形成。
3. 康复护理：术后需要进行康复护理，包括物理治疗、语言康复等，帮助患者尽快康复。
脑动脉取栓术是一项复杂的介入性手术，需要严格的手术操作和术后护理。
通过全面评估患者、充分准备手术、精心操作和术后综合治疗，可以最大限度地提高手术成功率和患者的康复率。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
急性缺血性脑卒中血管内取栓术的麻醉管理
机械取栓术的患者特征
▪ 另外，这些患者在发病期间会有轻度的高血糖、高血压，之前使 用过TPA；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级或Ⅳ级；大部分 患者不能交流，获取其病史、过敏史、用药史以及禁食禁饮时间 比较困难；后循环侧支循环较丰富，因此基底动脉梗塞的症状和 体征比较多样。
机械取栓术的麻醉管理
▪ 与此同时，麻醉科医师还需要与介入医师共同沟通取栓的难易， 假如操作时间预计在30分钟之内，则可以尝试镇静，并且不同的 介入医师对体动的忍耐程度不同，需要沟通后共同决定麻醉方案。
机械取栓术的麻醉管理
▪ 镇静 ▪ 可以选择丙泊酚、瑞芬太尼或者右美托咪定等药物。目前没有任
何证据表明，何种镇静药物更有优势，但是要尽量避免作用时间 长的镇静药物。镇静组大约5%～10%的患者会因为烦躁或者体动 需要改为全麻。
▪ 因此，如果把镇静和全麻的患者进行调整，镇静并不比全麻对患 者的预后更好，而且这些研究均来自于单中心研究，置信区间 （CI）的范围太广。
机械取栓术的麻醉管理
▪ 同时笔者也发现全麻组会延长评估到介入医生动脉穿刺的时间约 10分钟；但是在动脉穿刺后，灌注再通的时间全麻组更短 （SIESTA研究和AnStroke研究），全麻组充分灌注的比例要更高。
▪ 但是最近3项随机对照研究如SIESTA研究、AnStroke研究、 GOLIATH研究对镇静和全麻进行对比研究发现，镇静未必对患者 3个月后的预后更好或者死亡率更低，在某些方面全麻组的患者可 能有更优的预后。
机械取栓术的麻醉管理
▪ 据此，笔者重新分析了先前大部分观察性研究的局限性，例如这 些观察性研究过度评估了全麻的不良作用；患者分组存在选择偏 倚，虽然NIHSS评分有进行分层，但是NIHSS只是一个因素，不 足以消除偏倚。
急性缺血性卒中(AIS)机械取栓流程ppt课件
✓ 方案2：松开Y阀尾端（图C黄箭），直接拉Solitaire™ FR和微导管至Y阀外（注射器抽吸不要停止），之后分 离Y阀，连接另一注射器于导引导管尾端，继续抽吸，直至有通畅逆向血流。
内部使用
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微导管造影可能增加出血风险
• 造影剂对缺血区血脑屏障的毒性反应（剂量依赖） ✓ 1ml注射器向微导管内推注0.3-0.5ml的50%造影剂， 此时不进行造影
• 闭塞血管内所承受的推注压力 ✓ 2.5ml注射器抽吸生理盐水/肝素生理盐水，推注0.30.5ml入微导管进行造影
1. Microcatheter Contrast Injections During Intra-Arterial Thrombolysis May Increase Intracranial Hemorrhage Risk. Stroke. 2008;39:3283-3287. 2. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis increase intracranial hemorrhage risk. J NeuroIntervent Surg 2010;2:115-119.
Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位 • 微导管定位 • 支架输送 • 支架定位 • 支架释放 • 支架回拉 • 取栓后操作
内部使用
Confidential
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Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位
✓ 血栓近端：主动脉弓造影/目标血管近端造影 ✓ 血栓远端：通过血栓后行微导管造影
(仅供参考)急性缺血性卒中(AIS)机械取栓操作流程
内部使用
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微导管造影剂注射——可能增加出血风险
• 造影剂对缺血区血脑屏障的毒性反应（剂量依赖） 1ml注射器向微导管内推注0.3-0.5ml的50%造影剂， 此时不进行造影
• 闭塞血管内所承受的推注压力 2.5ml注射器抽吸生理盐水/肝素生理盐水，推注入微 导管进行造影
1. Microcatheter Contrast Injections During Intra-Arterial Thrombolysis May Increase Intracranial Hemorrhage Risk. Stroke. 2008;39:3283-3287. 2. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis increase intracranial hemorrhage risk. J NeuroIntervent Surg 2010;2:115-119.
内部使用
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微导管造影
内部使用
微导管头端
微导管头端
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操作步骤
1.2 明确动脉远端闭塞部位
1.2 单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓， 到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml 注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、 分支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内
大脑中动脉闭塞： 确认血栓长度，选择合适长度支架
持续推进Solitaire™ FR 直至其远端放射显影标 记超过血栓（不要推出 导管），与微导管 marker重合
尽量确保血栓位于支架 有效长度的中后段。
5.2支架近端标记距血栓近端至少11mm
警告：如果推送过程中遇到额外阻力，应停止推送，确认受阻原因，在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和/或患者受损害
卒中三分钟读懂机械取栓！
卒中三分钟读懂机械取栓！机械取栓你了解吗？卒中具有发病率高、致残率高、复发率高、病死率高、治疗成本高五大特点。
“一人致残，全家拖累”成为人们对这种疾病的普遍观点。
脑血流被阻断后，脑细胞每分钟死亡大约190万个，时间就是大脑，卒中的急性期治疗尤为重要。
急性缺血性卒中血管内治疗是卒中治疗历史上最大的进步，随着血管内治疗技术及材料的发展，机械取栓治疗获得革命性进展，治疗迈进了新时代。
什么是机械取栓？机械取栓是治疗急性缺血性卒中大血管闭塞的一个重要手段，是通过血管内介入治疗的方法，将取栓装置放置在颅内大血管闭塞处，并将闭塞处的血栓由导管取出，恢复闭塞部位的血流通畅。
如机械取栓术后残余狭窄明显，建议术中造影观察后，如发现血管再次闭塞，建议行血管内球囊或支架成形术。
哪些患者适合机械取栓治疗？哪些患者不适合机械取栓治疗？取栓后需要口服抗血小板药物吗？机械取栓后应常规给予口服抗血小板药物治疗。
若机械取栓的同时行血管内支架成型术，术后应每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1个月；之后改用阿司匹林或氯吡格雷长期口服。
机械取栓患者是否需要降压治疗？对于急性缺血性卒中的患者，一般不要求血压降到正常范围内，但过高的血压会增加手术的风险，因此对考虑行血管内取栓治疗的患者，要求术前的血压控制在180/105 mmHg以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20~30 mmHg的水平，但不应低于90/60 mmHg。
卒中早发现，早治疗卒中好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、短暂性肢体麻木、无力，言语不利、流口水，哈欠连绵及视物模糊。
一旦出现这些症状，应及早就医，争取早诊断、早治疗。
脑血栓患者发病后的6 h是进行动脉内介入取栓治疗的黄金时间，在这段时间内及时介入治疗，疏通脑血管，就可以避免严重的脑血管后遗症的发生。