【医学PPT课件】胆总管结石治疗进展

但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在 结石清除率上要优于ERCP。
处理方式选择
胆总管结石的几种情况：
胆囊已经切除的胆总管结石
胆囊未切除的胆总管结石
急性胆源性胰腺炎
急性胆管炎
怀孕患者胆总管结石
胆囊已经切除的胆总管结石

ERCP/S 和 EST
创伤最小，已经成为胆囊已切除的CBDS 患者的首 选治疗方式；
适应症


（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石； （2）结石直径<1cm，>1cm可采用球囊扩张和 机械碎 石； （3）有腹部手术史； （4）无腹部手术史的年轻患者； （5）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者
Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 2009



特异性 84%~100%； 敏感性 65%~93%； CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更 好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm 的情况下； 螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当， 总的来说，CT胆道造影拥有很好的应用前景。
Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. European Journal of Radiology 2005;54:271-275.
并发症
早期并发症： 低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等 远期并发症： 永久破坏了Oddi括约肌功能、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等


与开腹手术比较

2006年Clayton ES, et al对 12 个临床实验的meta分析 显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清 除率、 病死率及并发症上无显著差别。

LCBDE术式的选择
经胆囊管 vs 经胆总管
LC的同时发现的胆总管结石，胆总管结石尺 寸较小，胆总管直径较小：经胆囊管；

单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大， 胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭 窄或曲折：经胆总管。


Petelin JB. Surg Endosc. 2003
一期缝合 vs T管置入
与T管组相比，一期缝合组手术时间更短，术 后住院日更短，住院费用更低，术后并发症 发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计 学意义，但差别不大） 不采用外引流，而是一期缝合的LCBDE是可 行的，且与T管置入安全性相当。

Zhang WJ, et al. J Surg Res. 2009
ERCP治疗胆总管结石
Thompson MH, et al. Br J Surg. 2002.

LCBDE特别适用于困难的胆总管结石。
LCBDE与ERCP

ERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰 劣？存在一定争议。
Samardzic J, et al. Med Arh. 2010：


LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开 腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）
Magnetic resonance cholangiopancreatography and contrastenhanced magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extrahepatic biliary pathology. Radiol Med 2010;115:732-46.


胆囊未切除的胆总管结石
虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患 者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 上述研究对此提出疑问 共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独 立危险因素
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21.

LCBDE 开腹 传统方式 。

胆囊未切除的胆总管结石
需要考虑两个方面的问题：
胆囊切除 胆道取石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？
胆囊未切除的胆总管结石

随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间 15%~37%的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间 在17个月~5年之间 ； 日本的大规模前瞻性研究发现：胆囊无结石及其他病变的， 经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小， 并且没有病例发生胆囊癌； 英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆 囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应 当行胆囊切除。
胆总管结石治疗
其他治疗方式 2. 经口胆管窥镜检查 3. 体外冲击波碎石术 4. 经皮穿刺取石 5. 开腹或腔镜下胆管切开取石
腹腔镜胆总管探查取石术
开腹、ERCP还是LCBDE？


与患者状况、结石大小和外科医师的技术 有关。 LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并 发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之 间。Rojas-Ortega S, et al. J Gastrointest Surg. 2003；
腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率
Prediction of therapy in primary endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 2004;36:527-534.
胆总管结石诊断技术
Computerised tomography （CT）：
胆囊未切除的胆总管结石
治疗方案：
CBDS and in situ gallbladder
内镜取石后不做胆囊切除 LC+EST/LCBDE 开腹胆囊切除和胆总管探查
胆囊未切除的胆总管结石
LC+EST / LCBDE

是当代CBDS首选治疗模式；
需要回答的问题：
1. 2.
LC+EST 还是 LC+LCBDE ？ LC和 EST 的先后顺序问题 ？

David J Martin et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2. Joshi RM et al. Choledocholithiasis: endotherapy versus surgery. Int Surg. 2010 Apr-Jun;95(2):95-9. S. Förster · E. Klar et al. Common bile duct stones: Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. 2008 Sep;79(9):881-92.
LCBDE与ERCP
但ERCP在远期并发症上如胆总管 结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄 等随术后时间的延长而增高
Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.[J]. Br J Surg , 2002, 89(7): 14951504.
引言
ERCP 广泛应用并成为常规
LC+LCBDE 取代了大部分的开腹手术
MR和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料
Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21.
胆总管结石的自然史
Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010：


LCBDE清除率为88%，ERCP为98% （P=0.28）。（区别不大）
LCBDE与ERCP

手术安全性：LCBDE优于ERCP。 住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。 术后生活质量：二者相当，但均优于开腹 手术。
胆总管结石诊断技术
MRCP：
以ERCP为参照标准 受结石大小影响， 当结石大小从>1cm下降到<0.5cm 时，MR的敏感性从100%下降到71%

总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%；

MRCP和ERCP诊断价值相当 欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患 者的标准检查。
胆总管结石治疗进展
引言
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发 生了质的改变
肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。
1. Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
西方国家——继发性结石为主 东南亚地区——原发性结石为主 有症状的胆石病病人，胆总管结石发生率为10%~20% 无黄疸、超声检查胆管正常者，胆总管结石发生率&比较严重