地佐辛术后镇痛专家建议

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建议方案 一、中小手术后镇痛：应根据中华医学会麻醉学分会成 人术后镇痛快捷指南和患者具体情况选择合理镇痛方法。 使用时要注意该药静注起效时间约５～１０ ｒａｉｎ，维持作用时 间达４ ｈ，可用于短小手术中和手术后镇痛，一般采取术前或 术中给药，并根据创伤程度决定使用剂量。单独使用地佐辛 术后镇痛的常用配方为： １．患者静脉自控镇痛（ＰＣＡ）：在手术结束前１０～２０ ｒａｉｎ，静脉注射地佐辛２～４ ｍｇ作为负荷量；手术结束后镇痛 泵的配方为：地佐辛４０～６０ ｍｇ加入１００ ｍｌ生理盐水，持续 剂量为２ ｍｌ／ｈ，制止突发痛剂量为２～４ ｍｌ／次，锁定时间１０
药），并注意纠正缺氧和血容量不足。联合用药的效果优于 译一用药，防治恶心呕吐的二线药物包括抗胆碱药（东莨菪 碱贴剂），Ｐ物质拮抗药（阿瑞匹坦），酚噻嗪类药（小剂量氯 丙嗪）等。 三、地佐辛一般不引起呼吸抑制，其导致的耐受性和依 赖性也远远低于强阿片类药物。由于作用在阿片受体，也可 能产生瘙痒、尿潴留、出汗等不良反应，但通常仅是轻度的， 无需特殊处理。
重度疼痛，剂量可酌情增加。由于非甾体抗炎药均有“天花 板”效应，故不能超过说明书或药典规定剂量，非甾体类消炎 药作用于环氧化酶，抑制前列腺素，包括炎性前列腺素的产 生，对已存在的前列腺素并尢拮抗作用，故应一次性给药或 使用负荷剂量。 （１）患者静脉自控镇痛（ＰＣＡ）：手术结束前１０～２０
ｒａｉｎ
万方数据
ｒａｇ静注或肌注等效。地佐辛止痛效应与剂量相关，临床
使用一次最大剂量为３０～５０ ｍｇ，超过此剂量镇痛作用增加 不明显。地佐辛可单独用于中小手术后镇痛，在中大手术后 应与其他镇痛药联合应用，以增强镇痛作用。
作者单位：南京军区南京总医院（徐建国）；北京协和医院（罗爱 伦）；北京大学第一医院（吴新民）；华中科技大学同济医学院附属同 济医院（田玉科）；北京朝阳医院（岳云）；天津医科大学总医院（王国 林）；上海第二军医大学东方肝胆外科医院（俞卫锋）；解放军３０１医院 （米卫东）；北京同仁医院（李天佐）；中国医科大学附属第一医院（马 虹）；广州市南方医科大学珠江医院（徐世元）；广东省人民医院（赵国 栋）；北京安贞医院（卿恩明）；上海复旦大学附属肿瘤医院（缪长虹）； 上海长征医院（石学银）；广州医科大学附属第二医院（黄焕森）；南京 军区南京总医院（杨建军）
地佐辛术后镇痛专家建议
徐建国（执笔）
马虹徐世元赵国栋
罗爱伦吴新民田玉科岳云王国林俞卫锋米卫东李天佐 卿恩明 缪长虹石学银黄焕森杨建军
术后镇痛的必要性和地佐辛的临床药理 手术后疼痛是手术导致的组织损伤所引起的不愉快的 感觉和情感体验，中到重度疼痛通常伴有机体各系统，如呼 吸、循环、消化、泌尿等系统功能不良，也导致内分泌、代谢、 免疫、心理和精神障碍。手术后疼痛常在手术后或麻醉作用 消失后即刻发生，通常不超过３～７ ｄ，其性质为伤害性疼痛。 术后痛控制不良也可能是转变为术后持续性疼痛的主要原 因，术后持续性疼痛有神经病理性疼痛的相似机制。 地佐辛化学成分为：（一）一［５Ｒ－（５，ＩＩ，１３Ｓ＊）］一１３一氨基一 ５，６，７，８，９，１０，１１，１２一八氢一５一甲基一５，１１一甲基苯并环癸烯一３一 醇（分子式：Ｃ１６Ｈ２３ＮＯ），属小分子（２４５．３６）、高脂溶性药 物。经典的理论认为地佐辛主要作用于肛和＊受体，对肛受 体兼有激动拮抗的双重作用，对Ｋ受体有激动作用，对６受 体也有激动作用。可产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作 用。在已经使用阿片类药物的患者有减轻阿片类药物副作 用的效应，适当的配伍可能不减低镇痛作用，反而可增强镇 痛效应。近年来，也有人认为对地佐辛与传统的阿片受体激 动拮抗剂不同，并认为有阿片受体外的镇痛机制，但未得到 公认。 在急性伤害性疼痛，地佐辛１０ ｍｇ静注或肌注，与吗啡
～１５ ｍｉｎ，术后持续镇痛４８ ｈ。为制止４８ ｈ后的疼痛，可依
上述浓度配制７２ ｈ药量，或４８ ｈ后酌情采用肌肉注射５ ｒａｇ／次，４次／天，或口服其他止痛药物。 ２．静脉镇痛：在手术结束前１０～２０ ｒａｉｎ，静脉注射地佐 辛２～４ ｍｇ作为负荷量；手术结束后每４～６小时间断缓慢 静脉注射地佐辛５～１０ ｍｇ，持续４８ ｈ。也可地佐辛４０～６０ ｍｇ加入１００ ｍｌ生理盐水持续静脉泵注，期间如有突发痛， 可静脉注射地佐辛２～４ ｍｇ或其他镇痛药物。 二、大中手术后多模式镇痛：应根据中华医学会麻醉学 分会成人术后镇痛快捷指南和患者具体情况选择合理镇痛 方法。地佐辛常与非甾体抗炎药或阿片类药物配伍，联合镇 痛的常用配方为： １．与非甾体抗炎镇痛药物联合应用，镇痛效果叠加，可 达到较好的清醒镇痛和运动镇痛，由于每种药物的剂量减 少，不良反应比单一用药少，是值得提倡的多模式镇痛方法 之一。两种药物在联合应用时常采用各５０％剂量，但对于
（收稿日期：２０１３—０９—０９）
万方数据
２．５～５．０ ｍｇ，２次／ｄ（或等效剂量的甲强龙），或氟哌利多１ ～２ ｍｇ／ｄ，或恩丹司琼４～８ ｍｇ，４次／ｄ（或其他５－ＨＴ３抑制
静脉注射地佐辛５ ｍｇ或氟比洛芬酯２５～５０ ｒａｇ（或地佐辛
２．５ ２５
ｎａｇ，氟比洛芬酯５０ ｍｇ）。手术结束后将地佐辛１２．５～
ｍｇ和氟比洛芬酯１２５～２５０ ｍｇ溶于１００ ｍｌ生理盐水中，
堕压瘟醛堂盘查！！！！生！旦箜！！鲞筮！塑』垦！垫垒望！！！！壁ｉ！！！曼！垡！坐！笪！！！ｉ！坠！：！！！按】地佐辛是近年来我国术后镇痛应用广泛的药物之一，但文献中关于此药的应用一直缺乏循证医学的指引。为 规范化和优质化用药，经国内专家组讨论，提出下述用法建议，并希望对此药有进一步严格的实验研究以及科学的临床验证， 以造福于患者，促进术后疼痛治疗的健康发展。
持续剂量２ ｍｌ／ｈ，突发痛冲击剂量１ ｍｌ／次，锁定时间
１５ ｒａｉｎ。
（２）静脉镇痛：与选择性ＣＯＸ－２抑制药帕瑞昔布钠联合 应用，术前或手术结束前３０～６０ ｒａｉｎ静脉注射帕瑞昔布钠
４０
ｍｇ，手术结束前１０～２０ ｍｉｎ静脉注射地佐辛２．５ ｍｇ，以
上作为负荷剂量，此后持续静注地佐辛２５～５０ ｍｇ／４８ ｈ，帕 瑞昔布钠２０～４０ ｍｇ，每１２ ｈ静注一次。也可将帕瑞昔布钠 换成其他非甾体抗炎药，用量应为常用量的１／２或全量。 ２．与强阿片类药吗啡或舒芬太尼（或芬太尼）联合，或 与曲马多等中枢镇痛药联合应用，有利于降低强阿片类药物 引起的呼吸抑制，以及恶心、呕吐等副作用。适当的药物比 例有助于增强镇痛作用。国内初步研究表明，以地佐辛０．３ ｍｇ／ｋｇ剂量复合不同剂量舒芬太尼，舒芬太尼剂量１．５ Ｂｇ／ｋｇ时镇痛效果较好且副作用较少；反之以ｌ＞ｇ／ｋｇ舒芬 太尼复合不同剂量地佐辛，地佐辛于０．２ ｍｇ／ｋｇ镇痛效果较 好且副作用较少。但上述配伍的结论仅仅是初步的，有关地 佐辛与强阿片类药物的配合剂量，用药的时间顺序等仍需得 到更多临床研究，尤其是多中心、大批量、严格对照的双盲研 究来证实。 三、抑制芬太尼麻醉诱导时呛咳反应：虽然不同剂量地 佐辛均可较好的抑制芬太尼麻醉诱导时的呛咳反应，但似乎 ５０肛ｇ／ｋｇ小剂量已可达到良好的效应，而不影响芬太尼对 气管插管应激反应的抑制作用。 四、抑制术后寒战，术后躁动和减少气管拔管的应激反 应：地佐辛０．１ ｍｇ／ｋｇ静脉注射或采用前述多模式镇痛的方 法均可抑制术后寒战或躁动，效应与曲马多１．５ ｍｇ／ｋｇ相 近，也可减少气管拔管应激反应。 五、分娩镇痛：地佐辛５～１０ ｍｇ静脉或肌肉注射可用于 分娩镇痛，虽新生儿呼吸抑制发生较轻，但该药可透过胎盘 屏障，应用应需慎重。该药也可用于剖宫产术后暂时镇痛，
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监压鏖醛堂盘查；！！！生！旦筮！！鲞蔓！塑』垦！鱼垒坚坠！！匹！！！壁Ｐ！！里！竺！！！！！ｙ！！：１２ １堕！：！ 乳汁分泌浓度较低，不导致新生儿呼吸抑制，一次用药无明 显副作用。 六、门诊手术及内窥镜手术：人工流产或胃镜检查，检查 时间短，根据安全、有效、实用的原则，一般不需加用止痛药 物，以免增加术后恶心呕吐几率及延长苏醒时间。但对操作 时间较长的胃肠镜下治疗，肠镜检查以及检查过程中呛咳反 应剧烈的纤维支气管镜检查，可术前１０ ｒａｉｎ静脉缓慢注射 （或肌注）３～５ ｍｇ地佐辛，然后使用丙泊酚静脉麻醉，有辅 助镇痛作用。 不良反应及防治 一、嗜睡是地佐辛临床应用中较严重的不良反应。镇静 和轻度嗜睡，可唤醒，无严重的呼吸道阻塞，无需处理。但对 老年人尤其是伴有呼吸道不通畅或不易唤醒的深度睡眠，必 须加强监测，适当处理，包括酌情停止用药或减低剂量，如有 脉搏氧饱和度降低或呼吸抑制需给氧，使用纳洛酮拮抗，必 要时辅助呼吸。此种情况与药物应用方法不当，合并用药， 尤其是合并使用其他中枢镇静药物，或剂量过高有关。 二、恶心呕吐是常见的不良反应。对术后恶心呕吐高危 患者（见中华医学会麻醉学分会：术后恶心呕吐防治的快捷 指南）以及术后发生恶心呕吐患者防治药物有：地塞米松