原位立体式脾门淋巴结清扫在食管胃结合部癌根治中的作用

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例
术前临床分期
Ⅱ期
Ⅲ期
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１．２ 手术方法 ３ 组病例均行根治性全胃切除术，其 中脾门淋巴结清扫方式如下：（１） 原位清扫组：不需要 将脾脏游离并托出腹腔外，在充分暴露脾门后，游离脾 动静脉进入脾门的各个分支及属支，并用血管吊带逐 个提起，注意脾动脉在脾门附近分出终末支脾叶动脉， 常见为一支 型、 二 支 型 和 三 支 型 等， 脾 叶 动 脉 多 在 脾 外，与静脉伴行。 还需注意不经过脾门直接进入脾上 极或脾下极的脾极血管。 贴近脾脏切开脾门前脂肪淋 巴组织，在脾上、下叶动脉分界处切开脾胃韧带前叶， 仔细清扫脾门部脂肪组织和淋巴结，向下结扎切断胃 网膜左动脉根部分支并清扫局部淋巴结。 提起游离的 血管，将血管前方清扫的脂肪淋巴组织牵拉绕到血管 下方，清扫胰体尾部下缘、脾和胰体尾部背面淋巴结、 脂肪结缔组织。 同法由脾门逐步向脾动脉干清扫血管 前面和周围的淋巴结、脂肪结缔组织直至血管根部，整 块清扫脾门和脾动脉干淋巴结，做到脾门及脾动脉干 脂肪淋巴组织的立体式清扫。 勿突破肾前筋膜，保护 后方的左侧肾上腺组织。 （２） 后入路清扫组：在后腹 膜 Ｔｏｌｄｔ 筋膜上正确的间隙进行游离脾结肠韧带、脾肾 韧带及脾膈韧带等，先进入胰后间隙，将胰尾部掀起， 逐渐过渡到游离脾肾韧带，顺势以脾脏为依托，将脾脏 及胰尾提拉至内上方向，充分暴露脾膈韧带离断，逐步 游离脾脏连同胰体尾翻向右侧直至腹腔外。 在腹腔外 行脾门、脾动脉干脂肪淋巴结清扫。 （３） 脾脏切除组： 游离脾脏方法同后入路托出式，游离脾动静脉主干，清 扫周围的淋巴结，胰背动脉的左侧结扎离断脾动静脉， 去除脾脏及脾门淋巴结。 １．３ 统计学方法 使用 ＳＰＳＳ １７畅０ 统计软件，计量资 料比较用方差分析，计数资料的比较采用 礸２ 检验。
广东医学 ２０１４ 年 ２ 月 第 ３５ 卷第 ３ 期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１４， Ｖｏｌ．３５， Ｎｏ．３
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异，高峰期在下午［９］ 。 根据上述时辰化疗的理论，参考 人体正常组织增值、二氢嘧啶脱氢酶和 ＧＳＨ 的昼夜节 律变化规律，选择化疗药物毒性最小的时间进行化疗。
本研究结果显示，放疗前的生活质量评分中，两组 患者在总体健康状况、经济困难、躯体功能、角色功能、 情绪功能、认知功能、失眠、疼痛、食欲丧失、疲倦、恶心 呕吐、腹泻、便秘、气促等领域比较，差异均无统计学意 义，放疗 ４ 周时，时辰化疗组的总健康状况和躯体功能 领域的评分明显高于对照组，说明时辰化疗组的功能 状况和生活质量比对照组好，差异有统计学意义。 时 辰化疗组的失眠、疼痛、恶心呕吐等领域的评分明显低 于对照组，说明时辰化疗组的症状或问题比对照组少 （生活质量好），差异有统计学意义。 放化疗的毒副反 应是导致患者生活质量差的主要原因，如化疗药物导 致的恶心呕吐，放化疗引起的口腔炎产生的疼痛，进而 影响睡眠和进食，导致影响躯体功能、总体健康状况。 时辰化疗通过上述的机制，使不良反应减少，生活质量 提高。 本研究结果表明时辰化疗患者的生活质量比常 规化疗好，值得临床进一步研究和推广。
２ 结果
后入路清扫组和原位清扫组无一例中转切脾。 原 位清扫组、后入路清扫组、脾脏切除组 ３ 组术中出血量 分别为（７１畅３ ±２９畅８）、（７０畅５ ±２８畅８） 和（７３畅４ ±３２畅１） ｍＬ， 差异无统计学意义（ Ｐ ＞０畅０５），住院时间分别为 （１０畅２ ±１畅７）、（９畅１ ±２畅３） 和（１１畅４ ±０畅５） ｄ， 差异无 统计学 意 义 （Ｐ ＞０畅０５）， 而手 术 时 间 分 别 为 （４畅０ ± ０畅１）、（４畅３ ±０畅２） 和（３畅８ ±０畅１） ｈ， 后入路清扫组手 术时间高于其他两组，脾脏切除组最低，差异有统计学 意义（ Ｐ ＜万０畅方０５数），据脾门淋巴结阳性率分别为 １３畅３６％、
【关键词】 食管胃结合部腺癌； 脾门淋巴结清扫； 胃癌根治术
食管胃结合部腺癌（ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａ － ｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ）位于食管与胃的移行区，Ｓｉｅｗｅｒｔ 分型 为Ⅱ型，发生于齿状线上 １ ｃｍ 到齿状线下 ２ ｃｍ 范围 内食管胃结合部的小肠上皮化生区域，近年有发病率 上升趋势。 食管胃结合部癌无论行全胃切除术或近端 胃切除术，Ｄ２ 根治术都要求清扫脾门淋巴结（ Ｎｏ．１０） 及脾动脉远端淋巴结（ Ｎｏ．１１ｄ） ［１］ 。 脾门淋巴结清扫
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广东医学 ２０１４ 年 ２ 月 第 ３５ 卷第 ３ 期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１４， Ｖｏｌ．３５， Ｎｏ．３
１ 资料与方法
１．１ 一 般 资料 病例 均 为胃 食 管结 合 部 癌， 根 据 ＵＩＣＣ 的 ＴＮＭ 分期法，Ⅱ期 ２１ 例，Ⅲ期 ２３ 例。 均行根
脾门淋巴结即第 １０ 组淋巴结，是近端胃癌第 ２ 站 淋巴结，由于胰尾与脾门之间存在很多出入脾门的血 管、淋巴管和脂肪结缔组织，彻底清扫此处的淋巴结存 在技术上的困难。 日本相关研究资料显示，早期近端 胃肿瘤第 １０ 组淋巴结转移率较低（０畅９％），可以不清 扫；进展期肿瘤第 １０ 组淋巴结转移率 Ｔ３ 期为 １３畅４％， Ｔ４ 期为 ３４畅４％［３］ ，因此可根据肿瘤浸润的深度确定是 否行第 １０ 组淋巴结清扫。 所剑［４］ 的研究发现，第 １０ 组淋巴 结 在 进 展 期 近 端 胃 癌 的 转 移 率， 小 弯 侧 为 １１畅２３％，大弯侧为 ２９畅７７％，提示清扫脾门淋巴结，对 于近端胃肿瘤特别是肿瘤位于大弯侧时是必要的。 新 版日本胃癌规约指出，胃上部癌或胃食管结合部癌有 较高的脾门淋巴结转移率，淋巴结清扫的彻底性是影 响进展期胃上部癌及胃食管结合部癌患者的重要预后 因素之一［１］ 。 以上研究说明脾门淋巴结清扫的必要性 。
（ 收稿日期：２０１３ －０８ －１２ 编辑：祝华）
原位立体式脾门淋巴结清扫在食管胃结合部癌 根治中的作用
单毓强， 谢琦， 吴懿， 金慧成△ ， 应荣超， 朱玮
浙江省杭州市第一人民医院普外科（３１０００６）
【摘要】 目的 探讨食管胃结合部癌脾门淋巴结清扫术式选择。 方法 回顾性分析食管胃结合部癌根治性 全胃切除术 ４４ 例临床资料，其中 １５ 例原位立体式脾门淋巴结清扫（原位清扫组）、１６ 例后入路托出式脾门淋巴结 清扫（后入路清扫组）、１３ 例脾脏切除（ 脾脏切除组），并进行比较。 结果 ３ 组术中出血量分别为（７１畅３ ±２９畅８）、 （７０畅５ ±２８畅８）和（７３畅４ ±３２畅１）ｍＬ，差异无统计学意义（ Ｐ ＞０畅０５），住院时间分别为（１０畅２ ±１畅７）、（９畅１ ±２畅３） 和 （１１畅４ ±０畅５）ｄ，差异无统计学意义（Ｐ ＞０畅０５），而手术时间分别为（４畅０ ±０畅１）、（４畅３ ±０畅２） 和（３畅８ ±０畅１） ｈ，后入 路清扫组手术时间高于其他两组，脾脏切除组最低，差异有统计学意义（ Ｐ ＜０畅０５）。 脾门淋巴结阳性率分别为 １３畅３６％、１５畅０１％、和 １４畅１４％，组间比较差异无统计学意义（Ｐ ＞０畅０５）。 结论 保脾脾门淋巴结清扫能达到脾切 除同样的淋巴清扫效果，保脾脾门淋巴结清扫中，原位立体式脾门淋巴结清扫与后入路托出式脾门淋巴结清扫也 有同样的淋巴结清扫效果，但有手术时间短、手术范围小，脾脏撕裂风险小的特点。
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１５畅０１％和 １４畅１４％，组间比较差异无统计学意义（ Ｐ ＞ ０畅０５） 。
３ 讨论
新版日本胃癌规约［１］ 把食管胃结合部（ 食管肌层 与胃肌层的界限，胃食管结合部） 上下 ２ ｃｍ 的部位定 义为食管胃结合部领域，以此为中心发生的癌，不计其 组织学类型均为食管胃结合部癌。 近年来食管胃结合 部腺癌的发病率自 ２０ 世纪 ７０ 年代起持续升高。 根据 新版日本胃癌规约，对于可根治切除的近端胃癌原则 上应施行全胃切除术，Ｔ１ 期癌肿可考虑行近端切除， 但必须保留远侧 １ ／２ 以上的胃。 韩国一项前瞻性研究 建议早期胃癌采取近端胃切除术，进展期胃癌建议施 行全胃切除以保证近端胃癌组织能清理干净，避免并 发症及复发［２］ 。 我院入组的病例均为进展期食管胃结 合部腺癌，采用的手术方式均为根治性全胃切除术。