翼状胬肉

江西省人民医院

（眼科专用病历）

入院记录住院号：819928

姓名：姚桂英性别：女年龄：58岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/1/13

婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：江西省新建县现代米罗401室

主诉：双眼内角长膜状物8年

现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。

预防接种史不详曾患传染病无

食物及药物过敏史无手术及外伤

史

无

疫水接触史无特殊嗜好无

生育月经史

14

2-4

28-30

51岁，

育1男1女。家族史否认家族性遗传病

史

体格检查

体温36.2℃脉搏78次/分呼

吸

20次/分血压136/84mmHg

患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。

眼科专科情况

右眼左眼

视力光定

位

正常

光定

位

正常色觉

红绿

可辨

色觉

红绿

可辨

眼压15mmHg16mmHg 眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅

结膜

鼻侧结膜下血管膜性组织增

生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血

巩膜无黄染无黄染

角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明

前房

中轴约3CT，周边约1/3CT，房

闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房

闪（—）

虹膜纹理清纹理清

瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊

玻璃体轻混轻混

眼底视盘界清，色可，C/D=视盘界清，色可，C/D=

备注

入院诊断：

双眼翼状胬肉

记录者：

2011/1/13 15:00

姓名姚桂

英科

别

眼科病室眼科床

位

12床住院

号

819928

病程记录

2011/1/13 15:00

患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压136/84mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD 眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=，眼压15mmHg。VOS ，眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=，眼压16mmHg。辅助检查：暂缺。

初步诊断：

双眼翼状胬肉

诊断依据：

1、病史：双眼内角长膜状物8年

姓名姚桂

英科

别

眼科病室眼科床

位

12床住院

号

819928

2、查体：右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮

盖外角膜透明，中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体

轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/D=。左眼眼睑无红肿，泪

道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约

3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体轻混浊，眼底：视盘界

清，色可，C/D=

鉴别诊断：

应与假性胬肉鉴别，后者有明确外伤史，形状特别可鉴别。

诊疗计划：

1、入院完善相关检查，如心电图、血常规等。

2、择期手术治疗。

3、术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。

2011/1/14 16:00 罗兴中主任医师查房及术前记录患者姚桂英诉双眼症状无变化，裂隙灯检查右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/D=。左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/D=。请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为：双眼翼状胬

姓名姚桂

英科

别

眼科病室眼科床

位

12床住院

号

819928

肉，嘱拟今天在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。

2011/1/14 17:30 术后记录

患者姚桂英，今日在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利。术后予以抗炎、止血治疗。

2011/1/15 8:30 罗兴中主任医师查房记录

术后第1天，患者诉左眼轻度刺痛，查体：左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明，请罗兴中主任医师看过病人，嘱维持目前治疗不变，继观病情。

2011/1/16 8:30

术后第2天，患者诉左眼稍有异物感，查体：左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面上皮覆盖，无胬肉组织残留，余角膜透明，今维持治疗不变，继观病情。

2011/1/17 8:30 罗兴中主任医师查房及术前记录