荧光素眼底血管造影检查知情同意书
知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。
延迟反应可发生于24小时后。
大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。
2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。
穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。
7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。
9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。
11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。
12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。
患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。
13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。
眼底荧光造影
二、检查前的准备
1、不要空腹，由一名家属陪同； 2、仔细询病史，排除禁忌症； 3、检查血压、血糖、眼压；眼压高
于21mmhg且不能排除闭角型青光眼者不推荐
性本检查，前房明显浅、存在瞳孔阻滞可能 的患者暂不宜行本检查。
4、向患者介绍检查过程及注意事项，解除患
者紧张心情，告知药物过敏试验和造影过程中可 能出现的不良反应，以取得患者的合作和理解；
近半年内的心脏手术史、肾功能不全透析患者； 孕妇（特别是怀孕前、后三月者）；
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相对禁忌症：
糖尿病血糖控制不稳定，空腹血糖大于 10 mmol/L，餐后2小时血糖＞11 mmol/L者； 高血压血压控制不稳定，血压大于 160/90mmHg者； 轻度肝、肾功能损伤； 闭角型青光眼等严禁散瞳者，可以采用免散 瞳的眼底造影检查模式。
眼底荧光血管造影是将造影剂从肘静脉注入人体，利用特 定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其动态的血流动力学
过程。血管中的造影剂,在特定波段激光的激发光下发出荧光,
通过共聚焦激光设备的拍摄，眼底血管清晰可见。因此，眼底 荧光血管造影，可以观察到眼底的毛细血管微循环变化和色素 上皮层结构异常，对视网膜和脉络膜病变的诊治随访都有重要 的辅助诊断价值。
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可能出现的药物不良反应及处理：
皮肤、尿液变黄，饮水排尿后约24-48小时后消退；
一过性恶心、呕吐；深呼吸放松后缓解； 皮肤粘膜过敏症状：瘙痒、丘疹、斑疹、风团，检查前预 防性服抗过敏药物； 过敏性休克、反应性低血糖，立即按过敏性休克急救程序 处理； 原有慢性病的急性发作：如心肌缺血发作等，需要及时处 理，并转送心内科就诊；
荧光素钠过敏的表现及处理
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
红安县中医院眼底荧光血管造影申请单
红安县中医院眼底荧光血管造影申请单荧光素眼底血管造影检查知情同意书疾病介绍和治疗建议眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。
上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。
眼底荧光造影(FFA)是眼科临床诊治眼病的常用检查技术，有助于眼底病的诊断和鉴别诊断。
有关注意事项如下：1、做眼底荧光血管造影前须做过敏试验和充分扩瞳，准备时间较长，因此，预约好的患者须按时到达，否则将重新预约。
２、患心肌梗塞、脑血管栓塞、高血压、严重肝肾功能损害、青光眼、严重眼部屈光间质混浊等全身或局部疾病，以及不能配合造影检查的患者，不宜行眼底荧光造影检查。
造影前无需禁食。
３、造影时，静脉注射造影剂与眼底照像同时进行，请病友不要紧张，积极配合医师，以便获得满意的早期造影的照片。
４、造影所用荧光素钠是无毒染料，造影后会出现暂时的结膜、皮肤及尿液呈黄色。
24小时药物基本排出。
这些现象将随荧光素从体内的排出而消失，对身体无损。
５、极少数人可出现胸闷、恶心、甚至呕吐。
属轻度反应，瞬间即过，不需处理。
６、极少数人可出皮肤搔痒，或荨麻疹，服抗过敏药物后可较快消失。
７、极罕见的严重副作用可出现：呼吸困难、血压下降或升高，严重者出现过敏性休克、等。
我认真阅读了眼底荧光血管造影同意书，同意做眼底荧光血管造影检查。
整个检查过程中若有任何不适，随时告知医务人员。
接受检查者签名：家属签名：医生签名：年月日红安县中医院眼科。
FFA
FFA适应症
• • • • • 眼底血管疾病：糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变 、血管阻塞性视网膜病变、视网膜血管炎 视网膜色素上皮层相关病变：视网膜色素变性、视锥细胞营 养不良 肿瘤 ：脉络膜黑色素细胞瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌 感染性疾病：急性葡萄膜炎、急性视网膜坏死 黄斑病：老年性黄斑病性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变 、各种病因的黄斑水肿
正常情况荧光素钠 不能通过该屏障
关于造影剂
• 荧光素钠 分子量小（约380D ），不能通过视网膜毛细血管壁，却 能自如地通过脉络膜毛细血管壁，用于视网膜血管造影（ FFA）。
• 吲哚青绿 分子量较大(约 775D)，不能通过脉络膜毛CGA的比较
荧光素钠的药理作用及其副作用
• 不参加体内代谢分解，也不与组织牢固结合，毒性极低。 • 人体内注射最大剂量为1g，10-20mg/Kg 。 • 注射后24-48小时从身体完全排出，出现暂时性皮肤、粘 膜发黄，病人有粉红色视、黄视，注射部位渗出药物可致 局部疼痛。 • 常见副作用是恶心、呕吐；少见过敏反应，出现瘙痒、荨 麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、哮喘；偶见并发症 如低血压、心跳骤停、呼吸停止及心肌梗死。
眼底血管造影的发展
• 1910年Burke用口服荧光素在普通照明下观察到视网膜及 脉络膜有染料 • 1930年Kikai在动物静脉注射荧光素，以特殊滤光片观察 到脉络膜及视网膜荧光 • 1954年Edward maumenee 观察到脉络膜肿物 • 1961年Novotny拍摄到人眼视网膜和脉络膜循环动态过程 • 我国在上世纪70年代后期，各地先后引进了高速眼底照相 机，该项检查逐渐开展起来
眼底荧光血管造影流程及不良反应的处理
眼底荧光血管造影 (Fundus Fluoreseseei Angiography,FFA)
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
眼底荧光血管造影检查知情同意书
眼底荧光血管造影检查知情同意书
患者姓名性别年龄地址
联系电话门诊号住院号
疾病名称
有下述严重疾病者禁做眼底荧光血管造影：
1.过敏性体质，哮喘，划痕症阳性，支气管炎
2.肝、肾功能不良尿蛋白+，肾水肿
3.心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常
4.关节炎疾病。
5.脑血管疾病，腔隙性脑梗，脑血管意外
6.血糖小于10mmol/L
7.血压小于155/90mmHg
8.发热，咳嗽，感冒史。
另要求1.患者无需禁食。
2.检查时要求家属陪同。
检查：视力：右左，眼部检查情况：
临床诊断：
患者如对上述情况不理解的，可向医生咨询。
在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患者选择意见：
复旦大学附属第五人民医院眼底荧光血管造影检查前需了解以下情况：
1.患者眼部前房深浅度。
2.患者有否过敏体质(包括过敏性鼻炎，划痕症阳性，哮喘，支气管炎等)
3.肝，肾功能不良
尿蛋白+，肾水肿等
4.心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常等。
5.脑血管疾病，腔梗，脑血管意外
6.空腹血糖：小于10 mmol/L
7.血压小于155/90mmHg
8.发热，咳嗽，感冒等。
眼底荧光血管造影ppt课件
荧光素的性质（二）
• 在静脉注射后，经肝脏代谢以及由肾脏分 泌，可将皮肤和粘膜染成黄色，同时尿液 变黄，24-36小时后才能消退
• 吸收光在蓝光范围 (490nm) • 发射光在黄光范围 (530nm)
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血-视网膜内、外屏障的存在是 FFA应用的理论基础
荧光素钠的使用
• 静脉注射：10-20mg/kg，成人一般用20%的荧光素 钠3-5ml，快速静脉注射
• 口 服 ： 用 于 儿 童 及 不 能 静 脉 注 射 的 成 人 ， 2530mg/kg,配成2%的水溶液口服，约5分钟后在眼底 出现荧光。
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• 荧光素钠
静脉注射
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15 YOUR L 角度大，拍摄范围大，眼底像放大倍数小；角度
小，视野小，眼底像放大倍数大 • 应按顺序拍摄，尽量包括全部眼底。先后极部，
再周边部，每一照片有一定的重叠，有利于后期 的眼底拼图
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患者进行眼底照相的常用模式
眼底荧光血管造影
（Fluorescein Angiography）
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荧光血管造影简史
• 1882 – Ehrlich 将荧光素引入眼科学研究领域 • 1910年，Burke采用口服荧光素钠，首次见到视
网膜与脉络膜荧光 • 1930年，Kikai于动物静脉注射荧光素，采用特
殊滤光片观察到眼底血管荧光 • 1954年，Maumenee通过静脉注射荧光素同时观
• 出血区遮蔽荧光
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早期及晚期渗漏（CNV）
• 早期花边样高荧光 （classic）
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》18.第十七章 眼科
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
眼底造影报告单
眼底造影报告单患者信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：XXX•就诊日期：XXXX年XX月XX日检查结果双眼眼底造影1.检查目的：评估眼底血管病变情况2.检查方法：使用荧光素颗粒注射剂进行眼底造影，通过荧光血管造影系统进行记录和分析3.检查结果：–左眼•血管直径：正常•血管弯曲：正常•血管走行：正常•血管分布：正常•血管充盈时间：正常•视网膜形态：正常–右眼•血管直径：正常•血管弯曲：正常•血管走行：正常•血管分布：正常•血管充盈时间：正常•视网膜形态：正常4.结论：根据眼底造影结果，双眼视网膜血管情况正常，无明显异常血管结构和血管病变。
检查说明眼底造影是一种通过注射荧光素颗粒来观察眼底血管情况的检查方法。
通过荧光血管造影系统进行记录和分析，可以评估眼底血管的直径、弯曲、走行、分布和充盈时间等指标，以及视网膜的形态。
在眼底造影检查前，医生会向患者解释检查的目的和过程，并确认是否有对荧光素颗粒过敏的情况。
检查时，患者需要将下巴放在支架上，眼睛注视前方，医生会通过滴眼药水扩孔，然后在注射荧光素颗粒。
在造影过程中，患者需要保持相对静止，以确保图像的清晰度和可靠性。
眼底造影是一项安全、无创的检查方法，但在部分患者中可能会出现一些暂时性的不适感，如视觉模糊、恶心等。
这些不适感通常会在数分钟内消失。
注意事项•在进行眼底造影检查前，患者应尽量保持眼部卫生，避免化妆和使用眼药水；•如果患者对荧光素颗粒过敏，应提前告知医生；•患者在接受眼底造影检查时，应保持相对静止，以确保图像的清晰度和可靠性。
结束语眼底造影是一项常用的眼底检查方法，通过观察眼底血管情况，可以评估视网膜的形态和血管的充盈情况。
本次检查结果显示，双眼视网膜血管情况正常，无明显异常血管结构和血管病变。
患者可以根据医生的建议进行后续治疗或定期复查。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
荧光素钠注射液眼底造影的不良反应及预防效果分析
血性脑病诊断中的意义[J].当代医学,2017,23(20):141-143.[5]毛健.新生儿缺氧缺血性脑病磁共振诊断与损伤类型的分类建议[J].中国当代儿科杂志,2017,19(12):1225-1233. [6]余旭东,杨文忠,欧阳伟,等.新生儿中、重度缺氧缺血性脑病的MRI评估分级价值[J].放射学实践,2016,31(2):175-178.[7]姜磊.磁共振影像与CT在新生儿缺血缺氧性脑病影像诊断中的应用[J].影像研究与医学应用,2017,1(8):38-39.[8]郭建东,苏锦权,张水兴,等.3.0T核磁共振磁敏感加权成像在新生儿缺氧缺血性脑病诊断的价值[J].临床儿科杂志,2013, 31(7):645-649.[9]刘元元,肖新兰,尹建华.儿童尿毒症脑病的MRI诊断及鉴别诊断价值分析[J].当代医学,2015,21(24):43-44.[10]蒋战魁,杨磊,王志娟.MRI征像分析在新生儿缺氧缺血性脑损伤诊断价值[J].现代医用影像学,2017,26(3):636-638.荧光素钠注射液眼底造影的不良反应及预防效果分析易蓓（抚州市第一人民医院眼科，江西抚州344000）摘要：目的分析荧光素钠注射液眼底造影的不良反应及预防效果。
方法选取2018年1月至2019年10月本院收治的58例行眼底荧光造影（FFA）患者为研究对象。
观察患者FFA检查注射荧光素钠注射液后不良反应发生情况，并比较实施前后的应用效果。
结果FFA检查常见的不良反应可累及消化系统、神经系统、循环系统、呼吸系统、眼部、皮肤及附件、全身7个系统/器官，其中，皮肤及附件不良反应发生率最高，占比25.9%，其次为呼吸系统（22.4%）、消化系统（19.0%）；干预后，患者轻度不良反应发生率明显高于干预前，重度不良反应发生率明显低于干预前（P＜0.05）。
结论荧光素钠注射液眼底造影常见的不良反应为恶心呕吐、皮疹、头晕、全身无力等，综合干预措施可有效降低不良反应发生率，提高荧光素钠注射液眼底造影的安全性。
侵入性检查知情同意书(定稿1
患者签字：，家属签字：
家属和患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：日期：年月日
如遇上述情况给予抢救，药物治疗。激光治疗或手术。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，我们如实介绍了上述内容，了解此项内容是医生和病人及家属的共同责任。
四、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
社会基本医疗保险公费医疗大病统筹商业医疗保险自费其它
眼底 侵入性检查/治疗知情同意书
门诊病案号：
姓名
性别
年龄
科别
临床诊断：
检查/治疗项目：（）眼底荧光血管造影检查（）YAG激光（）532眼底激光（）其他
一、检查/治疗目的：
二、检查/治疗的适应症：
三、本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素。在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.眼底荧光血管造影检查（FFA）：疼痛；心脑血管意外；恶心，呕吐，心悸；迟发性过敏反应，皮疹；荧光素渗出血管外，局部组织疼痛或坏死；皮肤发黄，小便及体液分泌呈黄绿色，24小时至48小时后逐渐恢复正常；其他。
如遇上述情况给予对症处理，相应治疗，抢救，必要时转入相应科室进一步治疗。
2.眼科激光治疗（YAG）（眼底）：因眼球运动等因素导致黄斑意外伤害，导致中心视力下降或丧失，因此，在激光治疗时要求患者顾视良好；疼痛，心脑血管意外；短期内视力减退和视力下降，视野缩小，暗适应功能下降；玻璃体出血浑浊，虹膜出血，周切孔不通，损伤人工晶体或其他，眼压升高，渗出性视网膜脱离，继发性脉络膜脱离，术后炎症反应，视网膜裂孔脱离，新生血管未退，及其他不可预测的情况。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
101份眼底荧光素血管造影检查同意书质量分析
维普资讯
广
州
医
药
２０ ０ ８年第 ３ ９卷第 ２期
・
４ ・ ３
血液循环的动态过程及组织中扩散的形态 。一般被认为
静脉 注射的荧光素钠 ，是 比较安 全的造 影剂 ，但 据 临床使 用观察 ，常有恶心呕吐及 少见 的荨麻疹 、心慌 等反 应。最 严 重 的 反 应 是 心 血 管 反应 中 的休 克 现 象 ，共 ２例 ，占
抽 查我科 ２０ ０ ６年 １月一２ｘ 【８年 １月眼底 荧光 素血管造 影检查 同意 】 在抽 查的 １ １份检 查同意 书中，全部 符合要 求的 （ ６份 占 ７ ％ ） ０ ７ ５ ，存 在 问题 的 （５ ２
书法律 和安全行 医的认识。提 出改进措施 。方法 书 １１ 进行质量分析。结果 Ｏ份
２ １ 抽查 的 １ １ 检查 同意 书 中，全部符 合要求 的 ７ ． ０ 份 ６份 占７ ％ ，存在问题 的 ２ 占 ２ ％ ，其 中缺 就诊 日期 １ ， ５ ５份 ５ 份
没 有 诊 断 ６份 ，未 注 明 需 做 眼 底 血 管 荧 光 造 影 检 查 ６份 ． 患 者 未 签 名 ６份 ，患 者 未 签 日期 ２ ５分 ，医 生 未 签 名 １份 ， 未 说 明 检 查 可 能 的 并 发 症 ３份 ．过 于简 单 说 明并 发 症 ３份 。
统计 ，见表 １ 。 表１ 眼底荧光素血管造影 检查 同意 书基本 项 目及缺项情况统计 （ ＝１ １ ０）
眼科 门诊较常 见的一项特殊 检查。检查 过程 中有 风险 ．这 就要求 医护人员在施行 检查 前，有 义务 向患 者及其 家属告 知利弊两方面的真实情 况 ．逐一列 明眼底血 管荧光造 影检
３ 讨
论
３ １ 知情 同意书作为医疗行为的有效证据 ，体 现了患者及 ．
眼底荧光造影检查操作流程
眼底荧光造影检查操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!眼底荧光造影检查操作流程一、检查前准备阶段。
在进行眼底荧光造影检查之前，需要进行充分的准备工作。
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5.注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。
6.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
我已告知患者进行光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。
手术潜在风险和对策:
1.心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。
2.高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3.对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。
4.一般患者注射造影剂后无明显不适反应。部分患者可出现不良反应，如果出现恶心、呕吐、眩晕可自行缓解，出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现严重不良反应如支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等，需急救处理。
某某眼科医院
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼因患，需进行荧光素眼底血管造影（FFA）。
荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。多数患者对造影剂——荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道排出。