荧光素眼底血管造影检查知情同意书

医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。
医生签名签名日期
5.注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。
6.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
某某眼科医院
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼因患，需进行荧光素眼底血管造影（FFA）。
荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。多数患者对造影剂——荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道排出。
手术潜在风险和对策:Baidu Nhomakorabea
1.心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。
2.高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3.对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。
4.一般患者注射造影剂后无明显不适反应。部分患者可出现不良反应，如果出现恶心、呕吐、眩晕可自行缓解，出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现严重不良反应如支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等，需急救处理。