肩袖损伤MR诊断

在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在 复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在 老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任 何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。
创伤可根据致伤暴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大小而分为重度暴力创伤与反复的微小 创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动 中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若 无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这 种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
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肩袖肌腱起止点及功能
肌名
起点
止点
功能
冈上肌
肩胛骨冈上窝
肱骨大结节上部 肩外展
冈下肌 小圆肌
肩胛骨冈下窝 肩胛骨外侧缘背面
肱骨大结节中部 肱骨大结节下部
肩外旋
肩胛下肌 肩胛下窝
肱骨小结节
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肩内收、内旋
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肩袖的正常MRI表现
常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位； T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。
基本病理过程： 水肿、出血－变性－肌腱撕裂
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Neer分期
Ⅰ期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、 出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。
Ⅱ期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多 发生在25-40岁。
Ⅲ期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发 生于40岁以上。
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肩袖损伤的MRI诊断
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正确认识肩袖损伤
凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎 （粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾
病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统 计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的
（40%-60% ），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳， 而真正的肩周炎发病却相对较少。
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3.撞击学说：
Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致， 他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、 肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因； 由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此 当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早 期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。
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冈下肌及 小圆肌肌 腱
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斜矢状面
1、肩胛下肌腱 2、冈上肌腱 3、冈下肌腱 4、小圆肌腱
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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病因
退变学说、 血运学说、 撞击学说、 创伤学说四种主要论点。
2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼 痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位”活动），患者无法患 侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。
3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被动 活动范围无明显受限。
4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎 缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。
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1.退变学说：
肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学 者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病 理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及 有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年 龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40 岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。
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因为MRI完全无创，软组织分辨率高， 任意平面成像，能清晰显示肩袖肌 腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖 检查的主要方法。
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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肩袖的组成
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩 胛下肌的肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构， 是维持肩关节稳定的重要解剖构造。
MRI信号：
肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。
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横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳
冈上肌中央腱
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1：肩胛下肌 肌腱
2：冈下肌肌
腱
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小圆肌肌腱
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斜冠状面：冈上肌腱显示最佳
肩胛下肌肌腱
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冈上肌肌腱
但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与 肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外， 存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂， 因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一 的因素。
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4.创伤：
创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、 运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交 通事故都是肩袖创伤的常见原因。
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2.血运学说：
冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的 部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上 肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于 滑囊面侧撕裂相一致。
但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区， 但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素 外，应当还存在其他因素。
5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不 同程度的受限。
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现
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临床表现
主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌 肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急 不同症状表现程度不一。
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1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本 病的诊断有参考意义。
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5.综上所述：
肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化， 以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击 则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。
事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损 改变及肌腱退变。
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病理学特点
肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、 不完全或完全撕裂。