青光眼的药物与激光治疗

北京大学眼科中心黄萍

写在课前的话

青光眼是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见疑难眼病。特征就是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害，因此降低眼压为治疗青光眼，防止视功能进一步恶化的关键。本文就临床常见的降低眼压的药物和激光手术进行相关的介绍。

一、青光眼概述

（一）青光眼定义

青光眼是指眼内压力或间断或持续升高的一种眼病。持续的高眼压可给眼球各部分组织和视功能带来损害，造成视力下降和视野缩小。如不及时治疗，视野可全部丧失甚至失明。

（二）房水循环

房水循环途径：睫状体产生-进入后房-越过瞳孔到达前房-再从前房的小梁网进入Schlemm管-然后通过集液管和房水静脉-汇入巩膜表面的睫状前静脉-回流到血循环图为

前房角结构

二、青光眼的常用治疗药物

（一）β－受体阻断剂

1．作用机理β－受体阻断剂作为经典降眼压药物，主要是通过阻断β受体减少房水产生来降低眼压。

2．代表药

β－受体阻断剂主要有两种。第一，非选择性β－受体阻断剂 (β1, β2)，主要包括噻吗心安、贝他根、美开朗。第二，选择性β1受体阻滞剂，主要包括贝特舒。

3．用法：2次/日

4．不良反应及禁忌症

这类药物的不良反应主要是在呼吸和心脏上，因此有支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺部疾病、窦性心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心功能衰竭、心源性休克和对药物内任何成分有过敏的青光眼患者要禁用。另外，孕妇、哺乳期妇女和儿童使用时也要慎重。

（二）副交感神经兴奋剂－毛果云香碱

1．作用机理

毛果云香碱为经典降眼压药之一，对于开角型青光眼和闭角型青光眼的作用不同。对于闭角型青光眼的患者，使用毛果云香碱可以使瞳孔缩小，拉平虹膜，拉宽房角，从而暴露小梁网，促进房水排出。对于开角型青光眼患者，使用该药可以促进Schlenm管房水排出，从而降低眼压。

2．用法

1%～2%毛果云香碱滴眼液，4次/日或视病情而定。0.5%毛果云香碱用于鉴别诊断。

3．不良反应及禁忌症

由于睫状体收缩可导致调节障碍、近视、眉毛痛、严重近视者有视网膜脱落的危险；由于瞳孔缩小可导致黑暗感、视力低下、恶心、呕吐、出汗、子宫肌收缩等。

毛果云香碱的禁忌症有虹膜睫状体炎。哮喘患者及有网脱危险的患者应慎用本药。恶性青光眼患者使用本药有加重青光眼的危险。其他如晶体半脱位、晶体膨胀引起的白内障、急性心功能不全、消化道溃疡、尿路闭塞、帕金森氏病、甲亢等患者使用本药症状有加重的危险，应慎用。

由于技术水平的提高和新药的问世，毛果云香碱现在主要用于青光眼急性发作的处理和激光手术前准备，很少再作为长期应用。

（三）肾上腺素能α2受体兴奋剂-Brimonidine (Alphagan, 阿法根)

1．作用机理

肾上腺素能α2受体兴奋剂通过减少房水生成和增加色素膜巩膜通路的房水排出来降低眼压。有相关报道表明肾上腺素能α2受体兴奋剂对视神经有一定的保护作用，但相关研究仍然停留在实验阶段。

2．用法

2%肾上腺素能α2受体兴奋剂滴眼液，每日2~3次。

相关研究表明，每日点3次效果并无明显优于每日点2次。

3．不良反应及禁忌症

肾上腺素能α2受体兴奋剂主要的不良反应为眼局部过敏、嗜睡、头痛和口干。

高空作业等危险工作者禁用，5岁以下儿童由于血脑屏障发育不完全，因此也不宜使用。

（四）前列腺素类药物

1．作用机理促进葡萄膜巩膜途径的房水排出。

2．代表药 Xalatan适利达、ravatan苏为坦、Lumigan 卢美根

3．用法每晚1次

4．特点

根据美国、英国、日本和瑞典等国家的报道，前列腺素类药物能够有效降低开角型青光眼和高眼压症的眼压，效果相当或优与噻吗心胺。由于其增加了巩膜脉络膜通路的房水排出，符合正常的生理状态，心血管和呼吸系统不良反应较少。使用方便，因此患者的依从性较好。缺点是价格偏贵。

关于前列腺素类药物的说法不正确的是

A.强力降眼压，增加巩膜脉络膜通路的

房水排出

B. 价格易于接受，适合推广

C. 能有效降低开角型青光眼和高眼压

症的眼压，效果相当或优与噻吗心胺

D. 无心血管和呼吸系统副作用

正确答案：B

解析：价格偏贵，且未入医保，不宜推广

（五）碳酸酐酶抑制剂Carbonic anhydrase inhibitors, CAIs

碳酸酐酶抑制剂的作用机理主要是减少房水产生。主要有两种剂型：口服制剂和滴眼液。

1．碳酸酐酶抑制剂口服制剂

口服制剂的用法为0.25~1g/日。

由于全身不良反应主要有尿路结石、低钾血症、胃肠道反应、四肢麻木、全身无力、贫血等。临床上在口服使用碳酸酐酶抑制剂时，应在饭后服用且需加服碳酸氢钠及补钾剂，现多为短期应用。

2．碳酸酐酶抑制剂滴眼液-派立明 Brizolamide (Azopt)

派立明滴眼液的用法为2~3次/日

减少了口服制剂的全身及胃肠道系统的不良反应，对局部的影响主要会导致雾视、味觉异常等。

肝肾功能不全者、驾驶者及高危作业者、磺胺药过敏者应慎用本药，口服碳酸酐酶抑制剂的患者再局部应用效果不明显。

（六）高渗剂

高渗剂的作用机理主要是通过脱水作用是玻璃体容积减少，临床上常用的高渗剂主要有20%甘露醇和50%甘油口服液。

1．甘露醇（20％）

甘露醇的使用方法为快速静脉滴注250~500ml，一般使用后20-30分钟眼压下降，可维持3-4小时。

不良反应主要是由于脱水导致的电解质紊乱、肾功能不全、肺水肿、糖尿病昏迷等。

急性颅内血肿者和遗传性果糖不耐症患者禁用本药。脱水状态者、无尿、肾功能不全者、心功能不全者、尿崩症、高龄者应慎用本药。

2．甘油（50%口服液）

使用方法为3ml/kg 1~2次/日

不良反应主要为短时间头痛、眩晕、恶心、腹泻等。糖尿病和严重心功能不全者应该慎用本药。

三、药物选择及应用原则

（一）开角型青光眼初始治疗的药物选择

以往第一线用药为β－受体阻断剂，随着科技的发展，目前的第一线用药为前列腺素类。二线药物是肾上腺素能兴奋剂、碳酸酐酶抑制剂、缩瞳剂等。选择药物时应注意适应症，避免不良反应。如果单一用药，不能达到目标眼压，就需要滴眼液联合用药。

（二）联合用药的基本准则

1．不使用两种同一类作用机制的药；

2．当两种药物联用的效果低于预期值，再加用第3种药物效果会较差；

3．当一线药物作用消失，更换药物比增加药物更好；

4．如果一种组合方式效果不满意，更换成另一种组合方式；