温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表

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劳动能力鉴定(确认)申请表

9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年月日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）

因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)

固话手机
邮编
供养亲属与因病或非因工死亡职工关系
供养亲属与因工请用人单位
（盖章）人
职工、供养亲属或者其近亲属（签字）
注：申请鉴定应当提交下列材料：（1）职工或者供养亲属的居民身份证等其他有效身份证明；（2）有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；（3）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）
申请时间：
编号：
姓名
性别
申请身份证件号码鉴定人联系地址信息栏
联系电话
因病或非因工供死亡职工姓名养关系工亡职工姓名信息工亡职工工伤栏认定决定书
编号
用用人单位名称人单
用人单位位联系人信息栏联系地址

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。

法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。

温州市人民政府办公室关于转发省政府浙政发〔2003〕52号文件有关事项的通知

温州市人民政府办公室关于转发省政府浙政发〔2003〕52号文件有关事项的通知文章属性•【制定机关】温州市人民政府办公室•【公布日期】2004.03.22•【字号】温政办〔2004〕49号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文温州市人民政府办公室关于转发省政府浙政发〔2003〕52号文件有关事项的通知温政办〔2004〕49号各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：现将《浙江省人民政府关于贯彻执行〈工伤保险条例〉有关事项的通知》（浙政发〔2003〕52号）转发给你们，并结合我市实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、市工伤保险基金分别以市本级、各县（市）为单位实行统筹，市本级包括鹿城区、龙湾区、瓯海区、温州经济技术开发区。

二、以单位工商注册登记地为依据，市级和鹿城、龙湾、瓯海区用人单位的工伤认定，分别由市劳动保障部门和鹿城、龙湾、瓯海区人事劳动行政部门受理。

三、地税部门负责工伤保险费的征缴。

劳动保障、地税、财政、人民银行等部门要密切配合，抓紧完成征缴工作移交衔接，确保工伤保险费的征缴工作正常开展。

四、建立健全市劳动能力鉴定委员会及其办事机构，完善鉴定工作管理办法，健全鉴定工作机制。

根据《工伤保险条例》规定，县（市）不再设立劳动能力鉴定委员会及办事机构。

市劳动能力鉴定机构要加强力量，配备必要的懂专业的管理人员，以保证鉴定工作正常进行。

五、加强领导，完善服务。

工伤保险涉及广大用人单位和职工的切身利益。

各级政府和各有关部门要以“三个代表”重要思想为指导，进一步加强领导，精心组织，协调配合，共同做好贯彻执行《条例》的各项工作。

加强工伤认定工作的队伍建设，依法开展工伤认定。

加大工伤保险宣传，推进工伤保险制度全面实施。

改善服务，提高效能，促进企业单位安全生产和事故预防，切实维护用人单位及广大职工的合法权益，维护经济的健康发展和社会的稳定。

附件：浙江省人民政府关于贯彻执行《工伤保险条例》有关事项的通知二〇〇四年三月二十二日附件浙江省人民政府关于贯彻执行《工伤保险条例》有关事项的通知浙政发〔2003〕52号各市、县(市、区)人民政府,省政府直属各单位:国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)将于2004年1月1日起施行。

温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表

温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表市（县、区）温劳鉴〔〕号姓名性别出生年月身份证号码单位名称单位地址单位电话职工电话申请鉴定或确认事项（打√）□1、工伤评残。

□5、因工伤导致其他疾病确认□2、因病非因工劳动能力鉴定□6、医疗期满延长停工留薪期确认□3、非法用工单位职工伤残鉴定□7、配置或更换辅助器具确认□4、护理依赖确认□8、复查鉴定工伤认定结论工伤认定书编号伤病发生时间医疗诊断结论申请事由及伤病诊治过程简述（可附页）：申请人签章：年月日医疗诊断证明书、身份证复印件粘贴处医疗专家组检查摘要：□根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准致残程度分级系列（）规定，被鉴定人符合（）级伤残，护理等级为（）护理依赖。

□根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）》（）规定，被鉴定人（）完全丧失劳动能力条件。

□确认意见：医疗专家签字：年月日市定劳委动员能会力结鉴论□经审核，被鉴定人（）完全丧失劳动能力条件。

□经审核，被鉴定人致残程度鉴定为（）级，护理等级为（）护理依赖年月日（盖章）备注注意事项1、准确填写表格后，被鉴定人应按要求提供身份证原件与复印件、县级以上医院治疗病历和医疗诊断证明书及各种检验报告单（片）等相关资料，工伤职工还应提供工伤认定结论书复印件。

精神病患者，需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的医疗诊断证明书。

鉴定结束后，复印件留存归档。

2、若对本鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内，向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

3、在劳动能力鉴定结论作出满1年后，认为伤残情况发生变化的，可以申请复查鉴定。

4、参加劳动能力鉴定时，被鉴定人要服从工作人员安排，自觉配合医疗卫生专家检查。

5、经鉴定后，申请鉴定的单位和个人应按劳动能力鉴定通知书指定时间、地点，携带身份证前来领取鉴定结论。

温州市劳动能力鉴定委员会温州劳动能力及相关事项鉴定确认表温州市劳动能力鉴定委员会制病退鉴定填表说明1、表格左面除“温劳鉴定[ ] 号”、“工伤认定结论”、“工伤认定编号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。

申请劳动能力鉴定需提供的材料(病退)

申请劳动能力鉴定需提供的材料（病退）
1、《温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表》（填写）
2、身份证（原件、复印件一份）
3、近两年有关病历资料
（1）门诊病历
（2）住院病历（复印需加盖院印）（注：精神病患者需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的疾病诊断证明书）（3）出院录
（4）医疗诊断证明书（加盖院印）
（5）检验报告单（片）据
（6）裸眼与矫正视力验光报告单（眼科）
（7）多频稳态诱发电位测试报告单（五官科）
（8）肺功能报告单及血气分析报告单（矽肺）
（9）智商（IQ）、记忆商（MQ）检测报告单（智能损伤）
（10）病理诊断报告（肿瘤）
（11）近期心脏B超和动态心电图（心内科）
4、其他材料：
上述材料备齐后，工伤人员于3.6.9.12月月初申报登记，逾期延至下次劳动能力鉴定受理。

联系电话：64783852
苍南县劳动能力鉴定委员会。

温州市工伤待遇申报表

温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。

申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。

如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。

温州市劳动能力鉴定确认申请表

申请事由及伤病诊治过程简述：
于20年月日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
注意事项：
（1）表格请用钢笔或签字笔填写，字迹工整。
（2）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。
（3）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。
温州市劳动能力鉴定确认申请表
市（县、区）温劳监工〔20〕号
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：性别：联系电话：
工伤认定决定书编号：苍人社工认〔2020〕27-1127号
证件类型□居民身份证□其他
身份证件号码：
联系地址：邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
用人单位地址：邮编□□□□□□
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖。
A.□进食B.□翻身C.□大小便
D.穿衣、洗漱E.□自主行动
3.配置辅助器具确认经鉴定，可以配置。
鉴定专家签名：专家1.专源自2.专家3.年月日劳动能力鉴定委员会结结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
年月日
（4）申请人只需要填写劳动能力鉴定确认表第一页，请正确填写各项信息。
（5）下载的表格要求正反面打印。
劳动能力鉴定确认（结论）表
医疗专家组检查伤情介绍：
鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合。
专家组意见：
1.劳动能力障碍程度经鉴定符合伤残级
单位鉴定结论送达方式：□自取□邮寄送达
申报事项确认栏

劳动能力鉴定、确认申请表

用人单位联系电话
医师定点医院章年月日
单位意见
（公章）
申请鉴定原因
1、□工伤评残；2、□工伤直接导致其他疾病确认；3、□延长停工留薪期确认；4、□配置辅助器具确认；5、□更换辅助器具确认； 6、□因病提前退休劳动能力鉴定；7、□医疗期满；8、□再次鉴定；9、□复查鉴定； 10、□岗位鉴定。
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年月日
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的小结、医疗诊断证明、工伤病历和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其他材料。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动鉴定专家技术组诊断意见
根据《职工工伤与职业病致残程度》标准，经鉴定确认，该同志为级伤残（其中级护理等级），属（完全、大部分、部分）丧失劳动能力。
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）年月日源自劳动鉴定专家技术组诊断意见
经鉴定，该同志符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）第条第项款之条件，确认为丧失劳动能力。
劳动能力鉴定、确认申请表
单位：市（县、区）（年）劳鉴第号
单位名称
单位地址
邮编
姓名
性别
出生年月
年月
是否有《工伤认可证》或《职业病诊断书》
参加工作时间
年月
身份证号码
职工或亲属联系电话
工伤发生时间
年月
工伤发生地点
具体受伤部位
工伤认定时间
年月
致残原因

温州市人力资源和社会保障局关于在全市试行特殊工时审批清单式管理的通知-温人社发〔2021〕22号

温州市人力资源和社会保障局关于在全市试行特殊工时审批清单式管理的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------温州市人力资源和社会保障局关于在全市试行特殊工时审批清单式管理的通知温人社发〔2021〕22号各县（市、区）人力社保局（人力资源局），龙港市社会事业局：为深化“最多跑一次”改革，打造良好营商环境，助力打造“两个健康”先行区，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于和谐劳动关系综合试验区实行特殊工时审批清单式改革试点的通知》（浙人社发〔2018〕96号）和《浙江省人力资源和社会保障厅关于优化新业态劳动用工服务的指导意见》（浙人社发〔2019〕63号）等文件精神，经研究，决定在全市范围内试行特殊工时审批清单式管理。

现将有关事项通知如下：一、清单式管理的含义特殊工时审批清单式管理是指对申请实行特殊工时工作制度行政许可的用人单位，经批准后，其清单内岗位实行特殊工时工作制度不需要按周期向人力社保部门报批的一项制度。

二、办理程序（一）平等协商用人单位在向人力社保部门申请实施特殊工时岗位清单式管理前，必须履行民主程序，与工会或涉岗职工代表就本单位实行特殊工时岗位清单式管理进行专项集体协商。

协商应符合《浙江省企业民主管理条例》《浙江省集体合同条例》等有关规定。

协商内容应包括：拟列入清单式管理的特殊工时制度类型（实行综合计算工时工作制的，还需包括计算周期）、岗位名称、涉岗职工人数（包括劳务派遣人员数，正式提交申请时，需同时提交劳务派遣单位的意见并加盖劳务派遣单位公章）等。

协商后的文本草案要提交涉岗职工（代表）大会讨论通过。

涉岗职工（代表）大会讨论协商文本草案，应当有三分之二以上涉岗职工代表或全体涉岗职工三分之二以上人员出席，并经应出席会议人员过半数讨论同意通过。

温州市劳动能力(致残等级)鉴定情况汇总表(九)

十十
十十十十十十十十十十十九八八九九十一九十九九十九九十十十十九十十十无七十十十十无无十十
1489 吴述会男温州市龙丰橡胶工业有限公司 1490 蔡光君男温州荣华五金锁具有限公司 1491 姜小锋男温州市明峰风动工具有限公司 1492 童则贵男浙江三和拉链有限公司 1493 向华兰女温州市庆瓯摩托车配件公司 1494 夏其虎男温州市庆瓯摩托车配件公司 1495 陈亚军男浙江雅皮士时装有限公司 1496 田为明男温州振光鞋材有限公司 1497 杜琼珍女温州市瓯海华丰标准件有限公司 1498 吴剑男浙江宏星紧固件有限公司 1499 扬晓东男温州市丰华家具五金厂 1500 方国年女温州冠盛机械有限公司 1501 杨地菊女温州国泰合成革有限公司（龙湾） 1502 李财男华东阀门有限公司 1503 杨波男温州市万方钢管厂 1504 张官弟男温州市双菱不锈钢制品有限公司 1505 谢有成男浙江丰业集团有限公司 1506 叶爱平男浙江隆泰钢业有限公司 1507 吴代海男温州盛辰不锈钢制品有限公司 1508 王平义男浙江创大汽车部件有限公司 1509 王英女温州市华泰皮革有限公司 1510 牟奇兴男温州市正大钢管厂 1511 祝滴鸿男温州力邦制革有限公司 1512 贾俊辉男生贵阀门有限公司 1513 邬豪男浙江嘉泰异型钢管厂 1514 罗建贵男温州市德尔康陶瓷有限公司 1515 宋来美女温州市亿盛合成革有限公司 1516 梁江波男温州市龙湾瑶溪大自然中底厂 1517 翁泽田男温州市新兄弟人造革有限公司 1518 杜海涵男温州市龙湾区瑶溪镇人民政府 1519 李元洪男温州市江南钢管制造有限公司 1520 郑先桥男温州市宏得利合成革有限公司 1521 蔡贤平男温州市城北钢管厂 1522 李超男温州市精凯阀门有限公司 1523 刘忠女温州力邦制革有限公司 1524 林冲男龙湾兴泰标准件制造有限公司 1525 王贺军男温州永得利机械设备制造有限公司 1526 廖修平男温州五洲人造革有限公司 1527 柯于祥男温州五洲人造革有限公司 1528 孙长江男温州市龙湾永中华利锻压设备厂 1529 邓源沛男温州科瑞机械有限公司 1530 刘代周男浙江新泰钢管厂 1531 郑波男温州宏泰模具有限公司 1532 叶连文女浙江丰业集团有限公司 1533 吴光荣男温州市强龙阀门机械厂第 3 页

温州市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤职工关系：填表日期：温州市人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

浙江温州灵活就业退休手续办理流程

浙江温州灵活就业退休手续办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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