温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表

温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表市（县、区）温劳鉴〔〕号姓名性别出生年月身份证号码

单位名称单位地址

单位电话职工电话

申请鉴定或确认事项（打√）

□1、工伤评残。□5、因工伤导致其他疾病确认

□2、因病非因工劳动能力鉴定□6、医疗期满延长停工留薪期确认□3、非法用工单位职工伤残鉴定□7、配置或更换辅助器具确认

□4、护理依赖确认□8、复查鉴定

工伤认定结论工伤认定书编号

伤病发生时间医疗诊断结论

申请事由及伤病诊治过程简述（可附页）：

申请人签章：

年月日医疗诊断证明书、身份证复印件粘贴处医疗专家组检查摘要：

□根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准致残程度分级系列（）规定，被鉴定人符合（）级伤残，护理等级为（）护理依赖。

□根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）》（）规定，被鉴定人（）完全丧失劳动能力条件。

□确认意见：

医疗专家签字：

年月日

市定

劳委

动员

能会

力结

鉴论

□经审核，被鉴定人（）完全丧失劳动能力条件。

□经审核，被鉴定人致残程度鉴定为（）级，护理等级为（）护理依赖

年月日（盖章）

备

注

注意事项

1、准确填写表格后，被鉴定人应按要求提供身份证原件与复印件、县级以上医院治疗病历和医疗诊断证明书及各种检验报告单（片）等相关资料，工伤职工还应提供工伤认定结论书复印件。精神病患者，需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的医疗诊断证明书。鉴定结束后，复印件留存归档。

2、若对本鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内，向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

3、在劳动能力鉴定结论作出满1年后，认为伤残情况发生变化的，可以申请复查鉴定。

4、参加劳动能力鉴定时，被鉴定人要服从工作人员安排，自觉配合医疗卫生专家检查。

5、经鉴定后，申请鉴定的单位和个人应按劳动能力鉴定通知书指定时间、地点，携带身份证前来领取鉴定结论。

温州市劳动能力鉴定委员会温州劳动能力及相关事项鉴定确认表

温州市劳动能力鉴定委员会制

病退鉴定填表说明

1、表格左面除“温劳鉴定[ ] 号”、“工伤认定结论”、“工伤认定编号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。

2、在“申请事项及伤病诊治过程简述”栏目中要以申请报告形式填写，例如下（供参考）：本人于××××年×月，因××病（伤）到××医院治疗，（简要说明治疗过程，如有无做手术等），被诊断为××（病、伤），（再说明一下出院继续治疗情况）。现影响了劳动能力，故申请要求参加劳动能力鉴定，请予受理。签章（名），个人申请的要按手指印。

3、填好表格后，连同相关材料于3、7、11月的10日至20日报送市劳动能力鉴定委员会办公室，办理缴费手续。

温州市劳动能力鉴定委员会办公室

伤残鉴定填表说明

1、表格左面除“温劳鉴定[ ] 号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。

2、在“申请事项及伤病诊治过程简述”栏目中要以申请报告的形式填写，例如下（供参考）：（本单位员工）于××××年×月×日，因××工作时，造成××（身体部位）受伤，即被送往××医院治疗，被诊断为××（伤、病），（说明一下出院后情况）。现影响了劳动能力，故申请要求参加劳动能力伤残鉴定，请予受理。签章（名），个人申请的要按手指印。

3、填好表格后，连病历、工伤认定书等相关材料于每月15日前报送市劳动能力鉴定委员会办公室，办理申请登记等手续。

4、伤残鉴定一般每月鉴定一次，时间在每月的15日—20日之间的一天。

温州市劳动能力鉴定委员会办公室