妇产科住院病程记录书写要求

妇产科住院病程记录书写要求

一、首次病程记录：

（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；

（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。

二、病程记录：

（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；

（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；

（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；

（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录；

(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；

（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；

（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。

三、术前讨论记录：

（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；

（二）记录术前参加讨论的人员及职称；

（三）准确记录参加讨论人员的意见。

四、手术记录或分娩记录：

（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；

（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况

（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；

（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；

（四）手术者手写签名。

五、术后病程记录：

（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；

（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；

（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况；

(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；

（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。

六、出院小结：（有住院志写出院志，入院表格病历写出院小结）

(一)入院时病人情况及诊断；

（二）住院期间的诊治经过（包括药物治疗及手术治疗）；

（三）出院诊断；

(四)出院指导（包括避孕指导）及随访情况。

七、化验粘贴单及记录单：

(一)化验结果数据与单位要统一；

（二）术前、术后化验结果用红笔隔开，输血情况用红笔注明；

（三）胎心监护与化验结果分开粘贴；

（四）胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果，并签名，注意监护图上的日期；

(五)化验单粘贴按回报顺序，注明化验日期及项目。

八、体温单：

（一）红笔记录入院前3天、术后前3天的血压，住院时间长的病人每周有1次血压记录，高血压的病人每日至少1次记录；

（二）红笔记录孕周（周+ 天）于患病日处每周1次；

（三）红笔记录宫高、腹围、体重每周至少1次；

（四）红笔记录特殊用药情况（药物名称、剂量、起止日期）。