儿科入院记录表格式
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精神状态：良好( ) 一般( ) 疲倦( ) 萎靡( )。
面部表情：自如( ) 痛苦( ) 病容：急性病容( ) 慢性病容( ) 特殊病容()。
体位：自主体位( ) 被动体位( )。 体检合作( ) 体检不合作( )。
病情：轻度( ) 中度( ) 严重( ) 危殆( )。
3、皮肤黏膜：（√）
色泽：正常( ) 潮红( ) 青紫( ) 苍白( ) 黄染( ) 晦暗( ) 花斑纹( )。
产 式：顺产( ) 钳产( ) 吸引产( ) 臀位助产( ) 急产( ) 滞产( ) 剖宫产( )。
窒息史：无( ) 有(轻度 中度 重度 )； 抢救史：无( ) 有( )。
黄 疸：无( ) 有(轻度 中度 重度 )。
出生体重克， 出生身长厘米。
营养史（2岁内需填写）：
婴儿期喂养：纯母乳(出生至个月)。人工喂养：开始月龄月；混合喂养：开始月龄月。
温度：温暖( ) 灼热( ) 冰冷( ) 湿冷( ) 毛细血管再充盈时间：正常( ) 延长(秒)。
弹性：良好( ) 中等( ) 松驰( ) 脱水：无( ) 有(轻度 中度 严重 )。
水肿：无( ) 有(轻度 中度 严重 ) 性质(凹陷性 非凹陷性 )。
皮下脂肪厘米 消失( )。
皮疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
其他：（）。
咽部：
粘 膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 ）。
扁桃体：无肿大( )，肿大(左侧:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ；右侧:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ），脓点( )、膜( )。
吞咽情况：正常( ) 困难( )。发音：正常( ) 异常(嘶哑 微弱 失声 喉喘鸣 )。
6、颈部：（√）
外形：对称( ) 斜颈( )。抵抗：无( ) 有( ) 强直( ) 软弱无力( )。
肺部：
视诊：呼吸运动：(平稳 ，对称 ，规整 表浅 急促 困难 点头呼吸 ）。
触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )；皮下捻发感：有( ) 无( )。
叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。
听诊：呼吸音：正常( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有()；胸膜摩擦音：无( )、有( )。
8、腹部：（√）
视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )，腹壁静脉(正常 显露 怒张 ）。
触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：(无 ）、有(位置、大小、质地)；压痛（有 无 ）、反跳痛（有 无 ）。双输尿管行程压痛(无 有 ）。
肝脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地。
脾脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地。
对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。
耳部：外形正常( ) 畸形()。外耳道分泌物无( ) 有 (性)。乳突压痛无( ) 有( )。
鼻部：外形正常( ) 畸形()。鼻翼正常( ) 扇动( )。分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左 右 )。
口腔：
气味：正常( ) 异常( ) 张口呼吸：有( ) 无( ) 口唇发绀：有( ) 无( )
同胞年龄及健康情况：。家庭中传染性及遗传性疾病史：。
二、体格检查
1、生命指征：
体温：℃， 呼吸：次/分， 脉搏：次/分， 血压：／mmHg，
体重：千克， 身高：厘米， 头围：厘米。
2、一般情况：（√）
体格发育：良好( ) 一般( ) 较差( )。营养状况：良好( ) 一般( ) 较差( )。
神志反应：清醒( ) 燥动( ) 淡漠( ) 嗜睡( ) 模糊( ) 昏迷( )。
2、现病史：
3、既往史：（√）
平素体质：较好( ) 一般( ) 较差( )。
外伤、手术、输血史：否认( ) 有()。
食物、药物等过敏史：否认( ) 有()。
传染病史及其接触史：否认( ) 有()。
既往其他急慢性病史：否认( ) 有()。
4、个人史：
出生史：（√）抱养儿：是( ) 否( )。
胎 次：第胎 第产 孕周。
肛门：正常（ ）、闭锁（ ）、肛周红肿（ ）、肛裂（ ）、痔疮（ ）、息肉（ ）、脱肛（ ）。外生殖器：正常（ ）、畸形（）；睾丸：左，右。阴囊，外阴部：红肿（无 有 ）、分泌物（无 有 ）、畸形（无 有 ）。
会阴部湿疹：无（ ）、有（ ）。
10、脊柱、四肢：（√）
脊柱：正常（ ）。畸形：侧弯（左 ／右 ）、前凸（ ）、后凸（ ）；第（颈 、胸 、腰 、骶 ）椎棘突压痛(有 、无 ）。生理弯曲（存在 消失 ）。
添加辅食(开始月龄）：维生素A+D滴剂个月，果汁个月，蛋黄个月，菜泥个月，粥个月，淀粉类食物个月；其他：。现在喂养。
神经精神发育史：
个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙，
个月认人，个月会说话。其他：。
生活环境：（√）
住家中( )，居住条件(一般 良好 差 )。托幼：是(日托 ，全托 )：否( )。
前囟：闭合( ) 未闭合(×厘米) 平坦( ) 凹陷( )。
骨缝：闭合( ) 未闭合(厘米 )。颅骨凹陷：无( ) 有( )。颅骨骨折：无( ) 有( )。
毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏、干燥( )。 五官畸形：无( ) 有()。
眼部
眼窝：正常( ) 凹陷( )。
眼睑：下垂( ) 无 ( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。
当地有何方病：无( ) 有()。
预防接种史：（注明次数）
卡介苗
乙肝
百白破
麻疹
脊灰炎
流脑
乙脑
流感
其他
5、家族史：（√）
父亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。
母亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。
父母近亲结婚：是( ) 否( )。是否单亲家庭：是( ) 否( )。母妊娠史：孕产。
三、辅助检查
检查日期：时间，项目 ，检查结果，。
四、诊 断
初步诊断：
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名：医师签名：
年 月 日
最后诊断：
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名：医师签名：
年 月 日
四肢：正常（ ）。畸形（）。四肢关节活动（自如 、受限 、强直 ）。肌肉萎缩(有 、无 ）。肢端发绀(有 、无 ）。四肢浮肿(有 、无 ）。
肌力：级。肌张力：正常（ ）、减弱（ ）。
11、神经系统：（√）
腹壁反射：正常 (左 右 ）、异常(左 右 ）。提睾反射：正常（左 右 ）、异常（左 右 ）。
膝反射：正常（左 右 ）、异常（左 右 ）。巴氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。布氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。克氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。
心脏：
视诊：心前区隆起：无( )、有( )。心尖搏动：位置 ，范围 × 厘米。
触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。
叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。
听诊：心率次/分，节律(整齐 ，不齐 奔马律 ），心音(正常 增强 亢进 低钝 遥远 微弱 分裂 )，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第肋间、收缩 ／舒张期，分级:级，杂音性质，传导)。心包摩擦音:无( )、有( )。
眼泪：较多( ) 少 ( ) 无( )。
眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。
结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。巩膜：正常( ) 黄染。
角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。
瞳孔：
直径大小：双侧等大等园(直径mm) 不等大(左mm、右mm)。
Murphy氏征：阴性（ ）、阳性（ ）。
叩诊：正常（ ）、鼓音（ ）、移动性浊音(阴性 、阳性 ），振水音(阴性 、阳性 ）。
听诊：肠鸣音正常，次/分。
膀胱：（未触及 可触及 ）。肾区叩击痛：无（ ）、有（左 、右 ）。
腹股沟疝：无（ ） 有（左 、右 ） 直疝（ ）、斜疝（ ）。
9、肛门外生殖器：（√）
姓 名：性别：年龄：民族：籍贯：
出 生 地：省市县镇 出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现 住 址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号
入院时间：年月日时 记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病 史
1、主 诉：
粘膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 溃疡 鹅口疮 ) 囊肿：有( ) 无( )
腮腺管开口：正常( ) 红肿( ) 脓性分泌物( ) 上腭：正常( ) 腭裂( ) 。
舌苔：正常( ) 异常(），伸舌：居中( ) 偏向（左侧 右侧 ）。
牙龈：正常( ) 异常(充血 肿胀 化脓 )。
牙齿：正常( ) 共只 龋齿：无( ) 龋齿：
湿疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下出血：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下结节：无( ) 有(部位、性质、大小)。
其他：。
4、淋巴结：（√）
未触及( ) 可触及(部位、大小×厘米、粘连、压痛、红肿）。
5、头颅五官：（√）
头颅
形态：正常( ) 方颅( ) 其他畸形() 压痛( Biblioteka Baidu 包块( )。
颈动脉搏动:正常( ) 增强( )；颈静脉:正常( ) 充盈( )；肝颈回流征：阴性( ) 阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( ) 偏斜(左侧 右侧 ) 凹陷( ) 软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( ) 异常（鸡胸 漏斗胸 肋骨串珠 赫氏沟 肋缘外翻 ）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( ) 异常()。三凹征：有( ) 无( )。
面部表情：自如( ) 痛苦( ) 病容：急性病容( ) 慢性病容( ) 特殊病容()。
体位：自主体位( ) 被动体位( )。 体检合作( ) 体检不合作( )。
病情：轻度( ) 中度( ) 严重( ) 危殆( )。
3、皮肤黏膜：（√）
色泽：正常( ) 潮红( ) 青紫( ) 苍白( ) 黄染( ) 晦暗( ) 花斑纹( )。
产 式：顺产( ) 钳产( ) 吸引产( ) 臀位助产( ) 急产( ) 滞产( ) 剖宫产( )。
窒息史：无( ) 有(轻度 中度 重度 )； 抢救史：无( ) 有( )。
黄 疸：无( ) 有(轻度 中度 重度 )。
出生体重克， 出生身长厘米。
营养史（2岁内需填写）：
婴儿期喂养：纯母乳(出生至个月)。人工喂养：开始月龄月；混合喂养：开始月龄月。
温度：温暖( ) 灼热( ) 冰冷( ) 湿冷( ) 毛细血管再充盈时间：正常( ) 延长(秒)。
弹性：良好( ) 中等( ) 松驰( ) 脱水：无( ) 有(轻度 中度 严重 )。
水肿：无( ) 有(轻度 中度 严重 ) 性质(凹陷性 非凹陷性 )。
皮下脂肪厘米 消失( )。
皮疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
其他：（）。
咽部：
粘 膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 ）。
扁桃体：无肿大( )，肿大(左侧:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ；右侧:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ），脓点( )、膜( )。
吞咽情况：正常( ) 困难( )。发音：正常( ) 异常(嘶哑 微弱 失声 喉喘鸣 )。
6、颈部：（√）
外形：对称( ) 斜颈( )。抵抗：无( ) 有( ) 强直( ) 软弱无力( )。
肺部：
视诊：呼吸运动：(平稳 ，对称 ，规整 表浅 急促 困难 点头呼吸 ）。
触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )；皮下捻发感：有( ) 无( )。
叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。
听诊：呼吸音：正常( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有()；胸膜摩擦音：无( )、有( )。
8、腹部：（√）
视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )，腹壁静脉(正常 显露 怒张 ）。
触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：(无 ）、有(位置、大小、质地)；压痛（有 无 ）、反跳痛（有 无 ）。双输尿管行程压痛(无 有 ）。
肝脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地。
脾脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地。
对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。
耳部：外形正常( ) 畸形()。外耳道分泌物无( ) 有 (性)。乳突压痛无( ) 有( )。
鼻部：外形正常( ) 畸形()。鼻翼正常( ) 扇动( )。分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左 右 )。
口腔：
气味：正常( ) 异常( ) 张口呼吸：有( ) 无( ) 口唇发绀：有( ) 无( )
同胞年龄及健康情况：。家庭中传染性及遗传性疾病史：。
二、体格检查
1、生命指征：
体温：℃， 呼吸：次/分， 脉搏：次/分， 血压：／mmHg，
体重：千克， 身高：厘米， 头围：厘米。
2、一般情况：（√）
体格发育：良好( ) 一般( ) 较差( )。营养状况：良好( ) 一般( ) 较差( )。
神志反应：清醒( ) 燥动( ) 淡漠( ) 嗜睡( ) 模糊( ) 昏迷( )。
2、现病史：
3、既往史：（√）
平素体质：较好( ) 一般( ) 较差( )。
外伤、手术、输血史：否认( ) 有()。
食物、药物等过敏史：否认( ) 有()。
传染病史及其接触史：否认( ) 有()。
既往其他急慢性病史：否认( ) 有()。
4、个人史：
出生史：（√）抱养儿：是( ) 否( )。
胎 次：第胎 第产 孕周。
肛门：正常（ ）、闭锁（ ）、肛周红肿（ ）、肛裂（ ）、痔疮（ ）、息肉（ ）、脱肛（ ）。外生殖器：正常（ ）、畸形（）；睾丸：左，右。阴囊，外阴部：红肿（无 有 ）、分泌物（无 有 ）、畸形（无 有 ）。
会阴部湿疹：无（ ）、有（ ）。
10、脊柱、四肢：（√）
脊柱：正常（ ）。畸形：侧弯（左 ／右 ）、前凸（ ）、后凸（ ）；第（颈 、胸 、腰 、骶 ）椎棘突压痛(有 、无 ）。生理弯曲（存在 消失 ）。
添加辅食(开始月龄）：维生素A+D滴剂个月，果汁个月，蛋黄个月，菜泥个月，粥个月，淀粉类食物个月；其他：。现在喂养。
神经精神发育史：
个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙，
个月认人，个月会说话。其他：。
生活环境：（√）
住家中( )，居住条件(一般 良好 差 )。托幼：是(日托 ，全托 )：否( )。
前囟：闭合( ) 未闭合(×厘米) 平坦( ) 凹陷( )。
骨缝：闭合( ) 未闭合(厘米 )。颅骨凹陷：无( ) 有( )。颅骨骨折：无( ) 有( )。
毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏、干燥( )。 五官畸形：无( ) 有()。
眼部
眼窝：正常( ) 凹陷( )。
眼睑：下垂( ) 无 ( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。
当地有何方病：无( ) 有()。
预防接种史：（注明次数）
卡介苗
乙肝
百白破
麻疹
脊灰炎
流脑
乙脑
流感
其他
5、家族史：（√）
父亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。
母亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。
父母近亲结婚：是( ) 否( )。是否单亲家庭：是( ) 否( )。母妊娠史：孕产。
三、辅助检查
检查日期：时间，项目 ，检查结果，。
四、诊 断
初步诊断：
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名：医师签名：
年 月 日
最后诊断：
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名：医师签名：
年 月 日
四肢：正常（ ）。畸形（）。四肢关节活动（自如 、受限 、强直 ）。肌肉萎缩(有 、无 ）。肢端发绀(有 、无 ）。四肢浮肿(有 、无 ）。
肌力：级。肌张力：正常（ ）、减弱（ ）。
11、神经系统：（√）
腹壁反射：正常 (左 右 ）、异常(左 右 ）。提睾反射：正常（左 右 ）、异常（左 右 ）。
膝反射：正常（左 右 ）、异常（左 右 ）。巴氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。布氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。克氏征：阴性（左 右 ）、阳性（左 右 ）。
心脏：
视诊：心前区隆起：无( )、有( )。心尖搏动：位置 ，范围 × 厘米。
触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。
叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。
听诊：心率次/分，节律(整齐 ，不齐 奔马律 ），心音(正常 增强 亢进 低钝 遥远 微弱 分裂 )，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第肋间、收缩 ／舒张期，分级:级，杂音性质，传导)。心包摩擦音:无( )、有( )。
眼泪：较多( ) 少 ( ) 无( )。
眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。
结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。巩膜：正常( ) 黄染。
角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。
瞳孔：
直径大小：双侧等大等园(直径mm) 不等大(左mm、右mm)。
Murphy氏征：阴性（ ）、阳性（ ）。
叩诊：正常（ ）、鼓音（ ）、移动性浊音(阴性 、阳性 ），振水音(阴性 、阳性 ）。
听诊：肠鸣音正常，次/分。
膀胱：（未触及 可触及 ）。肾区叩击痛：无（ ）、有（左 、右 ）。
腹股沟疝：无（ ） 有（左 、右 ） 直疝（ ）、斜疝（ ）。
9、肛门外生殖器：（√）
姓 名：性别：年龄：民族：籍贯：
出 生 地：省市县镇 出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现 住 址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号
入院时间：年月日时 记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病 史
1、主 诉：
粘膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 溃疡 鹅口疮 ) 囊肿：有( ) 无( )
腮腺管开口：正常( ) 红肿( ) 脓性分泌物( ) 上腭：正常( ) 腭裂( ) 。
舌苔：正常( ) 异常(），伸舌：居中( ) 偏向（左侧 右侧 ）。
牙龈：正常( ) 异常(充血 肿胀 化脓 )。
牙齿：正常( ) 共只 龋齿：无( ) 龋齿：
湿疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下出血：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下结节：无( ) 有(部位、性质、大小)。
其他：。
4、淋巴结：（√）
未触及( ) 可触及(部位、大小×厘米、粘连、压痛、红肿）。
5、头颅五官：（√）
头颅
形态：正常( ) 方颅( ) 其他畸形() 压痛( Biblioteka Baidu 包块( )。
颈动脉搏动:正常( ) 增强( )；颈静脉:正常( ) 充盈( )；肝颈回流征：阴性( ) 阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( ) 偏斜(左侧 右侧 ) 凹陷( ) 软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( ) 异常（鸡胸 漏斗胸 肋骨串珠 赫氏沟 肋缘外翻 ）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( ) 异常()。三凹征：有( ) 无( )。