肠内营养置管途径及选择_郑春辉

·14·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，January 1，2012，Vol． 6，No． 1
裂孔疝等原因不能满足以上要求，则实施 PEG 风险 较大。如遇 此 种 情 况，可 在 腹 腔 镜 引 导、观 察 下 完 成胃造口，此种手术称为腹腔镜辅助 PEG （ laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy， LAPEG） ［6］。
三、肠内营养置管方式的选择 管饲途径的选择原则应包括以下几个方面： 满 足肠内营养需要； 置管方式尽量简单、方便； 尽量减 少对患者损害； 患者舒适和能利于长期带管。在具 体选 择 时 应 特 别 注 意： （ 1 ） 肠 道 能 否 安 全 使 用； （ 2） 肠内营养支持的时间的长短； （ 3） 胃排空功能及 发生误吸的 危 险 性［10］。 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学分会关于肠内营养管饲途径的临床应用有以下 推荐意见［11］： （ 1） 鼻胃管适用于接受肠内营养时间 少于 2 ～ 3 周的患者，管饲时头部抬高 30° ～ 45°可以 减少吸入性肺炎的发生； （ 2） 接受腹部手术且术后 需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠 造口管； （ 3） 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放 置在 吻 合 口 远 端 的 空 肠 营 养 管 进 行 肠 内 营 养； （ 4） 非腹部手术患者，若需要接受大于 4 周的肠内 营养，推荐 PEG 作为管饲途径。 四、结语 与肠外营 养 相 比，肠 内 营 养 具 有 诸 多 优 点，如 营养素的吸收利用更符合生理、有利于肠黏膜屏障 功能和全身免疫功能的维护、减少了肠道细菌和内 毒素移位、有利于肝脏功能的保护、实施方便、费用 低廉等［1-2］。目前肠内营养，尤其是早期肠内营养， 已广泛应用 于 危 重、创 伤、腹 部 大 手 术 及 重 症 胰 腺 炎患者［12-17］。Meta 分析研究显示，应用早期肠内营 养降低患者 感 染 发 生 率，减 少 了 病 死 率，缩 短 住 院 时间，提高临床治疗效果［18-20］。然而，肠内营 养 在 具体应用过程中还存在不少值得探讨的问题，比如 开始的时 机、输 注 途 径、输 注 方 式 等。 我 们 认 为 置 管方式和输注途径的选择最为关键，直接关系到肠 内营养能否 安 全、顺 利、有 效 地 进 行，因 此，应 进 一 步加强这方面新技术的开发、循证医学研究和临床 经验积累。
经皮内镜下空肠造口术（ percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ） 是近年来兴起的一种新的肠内 营养置管技术［9］。如不能或不适应经 PEG 直接胃 内喂养时，PEJ 是一种代替 PEG 的有效营养供给方 法。PEJ 与 PEG 相比，技术难度较大，要求营养管 经皮直接或经 PEG 管间接置放在小肠内。其具体 方法有两种： （ 1 ） 直接法： 基本方法与 PEG 技术相 似，不同点是造口位置位于小肠内。将内镜插入至 小肠一定部位（ 一般在 Treitz 韧带下 10 cm 左右） ， 选择最佳位 置，直 视 下 采 用 里 应 外 合 的 方 法，用 特 制的器具直接穿刺空肠，置入导管。本法技术难度 较大。（ 2） 间接法： 首先行 PEG，然后通过胃造口管 将营养管 放 入 胃 内，通 过 胃 镜 活 检 孔 插 入 异 物 钳， 抓住营养管前端，使导管随同胃镜一起通过幽门后 松开异物 钳，缓 慢 退 回 胃 镜 至 胃 腔。 胃 镜 观 察 下， 再次钳夹导 管，连 同 胃 镜 一 起 通 过 幽 门，反 复 多 次 操作，可使导管插至近端空肠。
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，January 1，2012，Vol． 6，No． 1
·13·
·专家笔谈·
肠内营养置管途径及选择
郑春辉 周希环 陈强谱
肠内营养（ enteral nutrition，EN） 是经胃肠道提 供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养 支持方式，是 临 床 上 非 常 重 要 的 营 养 治 疗 技 术 之 一［1］。安全有 效 地 实 施 肠 内 营 养 的 前 提 是 要 选 择 一条合理的营养管放置途径。肠内营养置管途径 及技术种类繁多。从置入导管管端的位置上来讲， 可分为幽门前置管（ 胃内置管） 和幽门后置管两大 类，后者还 可 分 为 十 二 指 肠 内 置 管 和 空 肠 内 置 管； 从采用的置管手段和方法上来讲可分为床边置管、 引导下置管、内镜引导下置管及手术（ 开放手术或 腹腔镜手术） 置管等方法［1-2］。本文结合新近文献 及我们实施肠内营养的经验，就肠内营养的置管途 径及选择讨论如下。
经皮 X 线下胃造口术（ percutaneous radiological gastrostomy，PRG） 亦是一种微创胃造口术，其适应证 和禁忌证与 PEG 相似，但更适合食管恶性肿瘤致食 管狭窄的患者［7-8］。
二、幽门后置管 幽门后置管主要是指十二指肠及空肠内置管 技术。适用于肠道功能基本正常而胃功能受损、胃 瘫或误吸风险较高的患者。常用的方法有鼻十二 指肠或空肠 置 管、空 肠 造 口、经 皮 内 镜 下 小 肠 造 口 术及双腔 T 管法等。 鼻十二指肠或空肠置管是将营养管经鼻腔、食 管、胃放入 十 二 指 肠 或 空 肠 内 的 方 法，其 适 应 证 与 鼻胃置管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃 内喂养者。此 法 明 显 减 少 了 误 吸 等 并 发 症。 鼻 十 二指肠或空肠内置管的方法可分为两大类： 非手术 （ 床边） 鼻十二指肠及空肠内置管和术中鼻十二指 肠及空肠内置管。 非手术鼻十二指肠及空肠内置管在患者床边 即可进行，患者无需忍受太多痛苦，简单易行，对危 重患者或不计划行腹部手术者十分合适。其缺点 是难以保证管端准确达到预定位置。具体方法有 以下几种： （ 1） 应用特殊的管端有金属重头或带气 囊的喂养管，借助胃肠道蠕动而自行下降至十二指 肠或空肠。近年来不少医师应用促胃肠动力药物 来帮助 置 管，最 常 用 的 药 物 是 胃 复 安 和 红 霉 素。 （ 2） 利用血管造影导丝，先在透视下放入十二指肠 内，然后循导丝将喂养管置入，取出导丝。（ 3） 利用 内镜辅助 置 管［9］。 此 法 不 仅 可 以 避 免 插 管 的 盲 目 性，提高置 管 的 速 度，且 可 以 在 直 视 下 将 导 管 前 端 定位置放，成功率可达 95% 以上，特别适合危重患 者。具体方式有异物钳置管法、导丝置管法和经胃 镜活检孔置管法等。其中以异物钳置管法最为常 用，几乎适用于各种情况的插管。若上消化道不全 梗阻、胃切 除 术 后 吻 合 口 不 全 梗 阻 的 患 者，内 镜 仅 能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜活 检孔置管法。经胃镜活检孔置管法放置鼻肠管最 快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠 内营养制剂的选择。
一、幽门前置管 主要指胃内置管，导管的尖端在胃内。胃内置 管行肠内营养的优点是胃容量大，对营养液的渗透 压不敏感，适 合 各 种 肠 内 营 养 制 剂 如 要 素 饮 食、匀 浆饮食、混合奶等的应用，另外更符合生理，可采用 间歇性输注方法，缺点是易发生误吸和吸入性肺炎 等并发症。 胃内置管的方法有以下几种： （ 1） 鼻胃置管； （ 2） 胃造口置管； （ 3） 经颈部食管造口胃内置管； （ 4） 经颈部咽造口胃内置管。目前临床上最常用的 方法是鼻胃置管和胃造口置管。 鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，1790 年 由英国的 Hunter 创用，具有无 创、简 便、经 济 等 优 点，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、吸 入性肺炎等。本法主要适用于胃肠道功能完整、短 期行肠内营养、且上消化道无梗阻者。鼻胃置管应 选用口径较细且柔软的硅胶管、聚乙烯管和聚氨酯 管，长度 80 ～ 100 cm 即可。目前国内外现已有多种 商品喂养管问世，可选择应用。 胃造口的目的主要有两 个： 胃 减 压 和 肠 内 营
经双腔 T 管空肠置管法由陈强谱等［1-2］创用， 主要适用于胆道手术后需行肠内营养的患者。选
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，January 1，2012，Vol． 6，No． 1
wk.baidu.com
·15·
择 F 20 ～ 24 T 管，修剪其短壁，然后于其长臂上剪 一小的侧孔，经该侧孔向 T 管短壁方向插入细的营 养管，使管端外露 30 ～ 40 cm，此即制成肠内营养用 双腔 T 管。术中将 T 管短壁放于胆管内，营养管经 胆肠吻合口或十二指肠乳头放于空肠内或十二指 肠内。T 管长臂及营养管的另一端经腹壁引出体 外。术后既 可 引 流 胆 汁 又 可 行 肠 内 营 养 或 胆 汁 回输。
术中鼻十二指肠或空肠置管适用于腹部手术 或食管手术 患 者，术 前 将 喂 养 管 先 插 入 胃 内，术 中 直视下将导管插入十二指肠或空肠内，备术后行肠 内营养用。临床上可应用特殊的导管如液囊导管、 PS 管、多腔导管等则更有助于置管。
空肠造 口 始 于 1878 年，由 Surmay 首 先 创 用。 空肠造口在肠内营养支持中具有重要作用，广泛适 用于咽、食 管、胃、十 二 指 肠 病 变 不 能 进 食 的 患 者， 对有明显胃 食 管 反 流、误 吸 高 危 患 者、腹 部 大 手 术 后、胃切除 术 后、胃 排 空 不 良 者 尤 为 适 用。 一 般 认 为，在其他途径和置管方式不能完成肠内营养时均 可选择空肠造口的方法。其主要优点有： （ 1） 较少 发生营养液反流而引起的呕吐和误吸； （ 2） 肠内营 养可与胃肠减压同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰 腺疾病尤为适宜； （ 3） 喂养管可长期放置； （ 4） 患者 可同时经口进食； （ 5） 管端外露部分在腹部，较为隐 蔽，无明显不适，心理负担小，活动方便。空肠造口 术可作为一种手术单独施行，但更多情况下是作为 一种腹部 手 术 的 附 加 手 术 而 进 行 的。其 方 法 有 Stamm 空肠造口、Witzel 空肠造口、Marwedel 空肠造 口、空肠穿 刺 造 口、腹 腔 镜 空 肠 造 口 等。 空 肠 穿 刺 造口目前是腹部手术后肠内营养最常用置管方法。 本法较 传 统 的 空 肠 造 口 简 便、省 时 安 全，且 并 发 症少［2］。
手术胃造口术由 Verneuil 于 1876 年首先施行 成功，方法有两类［2］： 黏膜管式胃造口和浆膜管式 胃造口术。 前 者 为 永 久 性 造 口，目 前 已 极 少 应 用； 后者为暂时 性 造 口，临 床 应 用 广 泛，拔 出 造 口 管 后 瘘口可以自行闭合，具体方式目前有 Stamm 胃造口 术和 Witzel 胃造口术两种。胃造口术主要适应于口 腔、咽喉部 疾 患 所 致 进 食 困 难 者、食 管 及 贲 门 部 病 变不能治愈者、神经系统疾病不能进食者及其他情 况需长期肠内营养的患者。胃壁有广泛病变、幽门 及十二指肠 梗 阻、高 位 肠 瘘、肠 梗 阻 及 有 明 显 腹 水 者为禁忌。胃造口导管可选用 Foley 导管、蕈状导 管及普通硅胶管等。近年来腹腔镜技术日益普及， 胃造口亦可在腹腔镜下完成。此法使手术更为简 单，且创伤更小［3-4］。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 01． 007 作者单位： 256603 山东省，滨州医学院附属医院临床营养中 心、肝胆外科 山东省临床营养与代谢重点实验室培育基地 通讯作者： 陈强谱，Email： drcqp@ 263． net
养。目前营养性胃造口的方法很多，主要有手术胃 造口术、经皮内镜胃造口术、X 线下经皮穿刺胃造口 术及腹腔镜胃造口术等。
经皮 内 镜 胃 造 口 术 （ percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG） 于 1980 年 由 Gauderer 和 Ponsky 创用，目前已得到广泛应用。美国每年实施的例数 超过 20 万。该技术系在内镜观察引导下确定造口 部位、利用 特 制 导 管 和 穿 刺 器 具、通 过 穿 刺 腹 壁 及 胃壁将胃造口导管置入胃腔内的胃造口技术。与 手术胃造口术相比，该法具有创伤小、操作简便、并 发症少等优点。其具体操作方法有三种： 牵拉置管 法、推进置管法和直接穿刺置管法。PEG 适用于因 各种原因不能正常进食，需长期（ ﹥ 30 d） 行肠内营 养的患者，成 人 及 儿 童 均 可 应 用，但 有 明 显 食 管 及 咽部狭窄，内 镜 不 能 插 入 者 及 腹 水、胃 切 除 史 和 严 重胃部疾患者不宜施行。PEG 并发症的发生率为 3% ～ 6% ，其 中 致 死 性 并 发 症 发 生 率 为 0. 3% ～ 1. 0% 。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、胃瘫； 轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、 导管堵塞和切口血肿等［5］。安全实施 PEG 的基本 原则是能够很好地控制导管在胃壁上的放置部位、 避免周围器官损伤及保证胃能够容易地贴近腹壁。 如果由于腹 腔 黏 连、肝 左 叶 肥 大、腹 水、肥 胖、食 管