健康评估第三章健康史采集

第三章 健康史采集
一、一般项目： 主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、
婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及 医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与联 系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人 及可靠程度等。
第一节 健康史内容
二、主诉： 指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状
4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或 自然流产次数，有无死产、手术产Hale Waihona Puke Baidu围生期感染、 计划生育、避孕措施等情况。
七、家族史
包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与疾 病情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病及 遗传性疾病。
基本方法是：问诊。 一、问诊对象：尽量直接询问病人； 二、问诊顺序：指主诉和现病史中症状或体征出
或（和）体征及其持续时间。
如“发热、咽痛3天”。时间不同时应按发生 先后顺序记录。
三、现病史：病史的主体部分，可按以下内容和 程序询问：
1、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环 境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等 情况；
2、病情发展与演变：包括患病过程中主要症状 的特点、变化及有无新症状出现；
3、伴随症状：重点是与主要症状同时或随后出 现的其他症状；
4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、 治疗及护理措施及效果；
5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状 态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理 能力等情况。
四、既往史：包括病人既往健康状况，曾患疾 病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。
现的先后次序； 三、问诊技巧
第二节 健康史采集方法与技巧
1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍； 2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向病
人说明即将讨论的新项目及其理由； 3、根据具体问题采用不同类型的提问（一般性
提问）； 4、抓住重点，分清主次； 5、重复提问； 6、语言要通俗易懂；
5、预防接种史：包括预防接种的时间及类型。
五、个人史
1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时 间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济与社交状况的等；
2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况与时间。
3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与 质量。
4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐 湿疣等。
16、其他 （1）隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问
泌尿生育系统病史； （2）危重病人 （3）情绪改变或异常者
1）缄默； 2）焦虑； 3）愤怒； 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程
度低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且 对医护人员过于顺从；尊重不同文化背景的人的 文化信仰和价值观； 5）其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要； 6）问诊时间一般不超过40分钟，不少于10分钟。
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
问 7诊、引技证巧核实；
8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结 和记录；
9、要实事求是，忌主观臆断； 10、避免暗示性套问； 11、鼓励病人提问； 12、承认经验不足； 13、仪表、礼节和友善举止； 14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；
15、问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人 或体语暗示护患合作的重要性；
1、病人对自己既往健康状况的评价：包括一 般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病 病史等；
2、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾 病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无 住院经历、原因及时间；
3、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因 素中已知的过敏物质等的过敏反应；
4、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时 间、原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、 诊疗与转归等；
六、生长发育史
1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段，
判断其生长发育是否正常。
2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期
天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与
白带，末次月经日期。
行经期（天）
初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年
龄
3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况、夫妻关系等；