类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis(RA).

分为滑膜炎症状和关节结构破坏。
1.晨僵：95%以上的患者
关节在长时间静止不动后出现至少 1 小时以上的 僵硬。 原因：由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎 性组织中，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静 脉吸收，晨僵随之缓解。 晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，常被做为 观察疾病活动的指标之一（主观性强）。
病因和发病机制
（尚无定论）：
1.环境因素
2.遗传易感性 3.免疫紊乱
（一）环境因素
感染因素（细菌、支原体、病毒等）
机制：
1. 活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；
2. 活化B细胞产生RA抗体；
3. 感染因子的某些成分模拟人自身抗原而导致 自身免疫性产生。
（二）遗传易感性
1. 2.
一级亲属发生RA的概率为11%； 单卵双生子同患RA概率：12%-30% 双卵孪生子同患RA概率：4% HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。
（一）关节外表现
1.类风湿结节：
意义：较常见的关节外表现，出现于20%-30%患者， 提示本病活动。
部位及特点： 浅部结节：多位于关节隆突部及受压部位的皮下， 如前臂伸面、肘鹰嘴突附近，枕、跟腱等处பைடு நூலகம்大小不 一，质硬，无压痛，对称性分布。 深部结节：几乎所有脏器均可累及。在未影响脏 器功能时亦无症状。
（一）关节外表现
7.神经系统： 常见原因：神经受压。 ① 周围神经：最常受累神经：正中神经（腕管综合 征）、尺、桡神经。 ② 脊髓受压：表现为渐起的双手感觉异常和力量减 弱，腱反射亢进，病理反射阳性。 ③ 多发性单神经炎：因小血管的缺血性病变造成， 表现为肢体感觉减退、丧失，垂足或垂腕，麻、 痛等症状。
APC
CD4+T细胞
特异性免疫应答
关节炎 症状
T细胞克隆 活化增殖
细胞因子 增多
巨噬细胞 活化
滑膜处于慢 性炎症状态
IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α
全身症状
血沉增快
关节畸形 CRP↑
B细胞
浆细 胞
IG
RF
补体
IC
炎症
病理
基本病理改变：滑膜炎——临床表现为关节症状。 另一基础病变：血管炎——临床表现为关节外症状 一、滑膜炎：
是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位 的皮下组织，也见于任何内脏器官。
镜下：中心：纤维素样坏死组织
周围：上皮样细胞浸润，排列成环状 外被：肉芽组织（内含有大量的淋巴细胞和浆 细胞）
临床表现
流行病学：
任何年龄，80%发病于35-50岁，
女性:男性约3:1。 起病形式：
多数发病缓慢隐匿。
（一）关节
急性期：渗出性、细胞浸润性。
慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛状突起（血管翳，滑膜 细胞层由原来的 1~3 层增生至 5~10 层或更多） → 是造成 关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
病理
二、血管炎
发生在关节外的任何组织； 主要累及中、小动脉和/或静脉； 导致血管腔的狭窄或堵塞。
病理
类风湿结节：
（一）关节外表现
2.类风湿血管炎：
查体： 指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起 局部组织缺血坏死。 眼：多为巩膜炎，严重者巩膜软化而影响 视力。
（一）关节外表现
3.肺：
① 肺间质病变：最常见，见于约 30% 患者，逐渐出现 气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则 预后差。 ② 结节样改变：肺内出现单个或多个结节，结节有时 可液化，咳出后形成空洞。
（一）关节外表现
8.血液系统：正细胞正色素性贫血。
当出现小细胞低色素性贫血，主要因病变 本身或服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少 量出血所致，此外与慢性病性贫血有关。
③ Caplan综合征（类风湿性尘肺病）：尘肺合并RA时 易出现大量肺结节。 ④ 胸膜炎：见于约 10% 患者，为单侧或双侧性少量胸 腔积液，偶为大量。胸水呈渗出性，糖含量低。 ⑤ 肺动脉高压：肺内动脉病变，肺间质病变。
（一）关节外表现
4.心脏： 心包炎最常见。多见于RF阳性、有类风湿结节 的患者。超声心动图检查约30%出现小量心包粘液。 5.胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。 药物因素为主导，很少由RA本身引起。 6.肾：血管炎很少累及肾。
常见部位同前所述。
（一）关节
4.关节畸形：较晚期
最常见：腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指 向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花”样表现。
重者：关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能。
（一）关节
5.特殊关节：
① 颈椎：可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、 活动受限，半脱位时使脊髓受压。 ② 肩、髋关节：局部疼痛和活动受限。髋关节 常表现为臀部及下腰部疼痛。 ③ 顳颌关节：早期为讲话或咀嚼是疼痛加重， 严重者张口受限。
（一）关节
6.关节功能障碍：分四级
日常生 某种职业工 其他项目活 活 作 动
Ⅰ级
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
√ √ √
√ √
√
总结关节炎的特点：
1. 主要累及小关节，尤其 是手关节的对称性、多 关节炎。 2. 病情多呈慢性且反复发 作。 3. 病情发展和转归的个体 间差异甚大，如不给予 恰当治疗则逐渐加重。 4. 加重的程度和速度个体 间差异甚大。
3.
（三）免疫紊乱


主要的发病机制
特点：以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性 的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节。 2.细胞因子增多； 3.形成免疫复合物（IC）； 4.影响滑膜组织细胞正常凋亡（Fas分 子或Fas分子和Fas配体比例失调）。
机制：1.特异性免疫应答；
自身抗原 （滑膜关节特殊成分或体内内源性物质）
类风湿关节炎
Rheumatoid Arthritis （RA）
吉林大学第一医院 风湿科 姜振宇
概述
类风湿关节炎（RA）
是以对称性多关节炎为主要临床表现的异 质性、系统性、自身免疫性疾病。是造成人类 丧失劳动力和致残的主要原因之一。
慢性、进行性、侵蚀性疾病。 流行病学： 呈全球分布。我国患病率 0.32%-0.36% ， 低于世界平均水平（0.5%-1%）。
（一）关节
2.痛与压痛:关节痛往往是最早的关节症状 最常见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等关节
特点：对称性、持续性、时轻时重，常伴压 痛,受累关节皮肤出现褐色色素沉着。
（一）关节
3.关节肿：多呈对称性 多因关节腔内积液 或关节周围软组织炎症 引起，病程长者可因滑 膜慢性炎症后的肥厚而 引起。