胎膜早破指南解读

体温≥37．8℃
P≥100次／min
胎心率≥160次／min 宫底有压痛 阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升高(≥15×109／L或核左移)
临床诊断：T升高 ，同时≥2个+；可疑：任何单项+
绒毛膜羊膜炎的监测
定期监测T、P 定期查子宫压痛、羊水性状 血常规、C反应蛋白、降钙素原 FHR、电子胎心监护 尽量减少不必要的阴道检查! 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高 β受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快
宫缩抑制剂的种类
β受体兴奋剂 前列腺素合成酶抑制剂 钙离子拮抗剂 缩宫素受体拮抗剂等 硫酸镁： 小于32周的孕妇，保护胎儿神经系统 个体化选择宫缩抑制剂，合理应用宫缩抑制
期待过程中的监测
• 高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查
• B超动态监测胎儿生长、羊水量、有无胎盘早剥，电子胎 心监护等 • 定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象 • 终止妊娠：出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过 少时；≥34孕周后 • 预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等
PPROM的处理流程
促胎肺成熟-糖皮质激素
• 产前使用糖皮质激素促胎肺成熟
减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)
减少新生儿脑室内出血(IVH)
减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC) 不增加母儿感染风险
促胎肺成熟-糖皮质激素
• 应用指征 <34孕周
≥26孕周
34～34+6孕周： 根据病人及医疗单位具体情况而定 如果合并GDM，建议促胎肺成熟
• 症状和体征 突然大量阴道流液 流水量少只有阴道湿润感 窥诊液体来自宫颈口 可见胎脂、毳毛
• 阴道酸碱度测定（PH） 阴道PH≥6.5可明确诊断 正常阴道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5 假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液 假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少 敏感度90%，假阳性率17%
•
PROM 宫内感染：破膜时间越长，风险越高


母体产褥感染，新生儿感染，败血症等
胎膜破裂后临产：
12 h 内，50%； 12~24 h，20% 24~72 h，25% >72 h，5%
并发症
•
PPROM 绒毛膜羊膜炎15~25%（孕周越早，风险越高） 早产 NRDS、IVH、NEC、败血症 其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、 胎盘早 剥等
• 能否在家中保胎 难以预测病情变化，不宜在家安胎 可疑PROM，羊水不再流出，超声羊水量正常 可以回家 监测体温 定期产检
其他问题
•子宫颈环扎术后PPROM 宫颈环扎术的高危因素，发生率约38% 是否拆除环扎线？ 孕周< 24 周：拆线，放弃胎儿 孕24 ~ 31+6周 ：依据个体情况，知情同意决定是否 期待治疗，考虑拆线或保留，并给予促胎肺成熟 ≥32 孕周：一旦诊断PROM 后应考虑拆线
绒毛膜羊膜炎的处理
• 可疑：及时应用抗生素 • 确诊：尽快终止妊娠，剖宫产 • 有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查——金指标 • 无病理支持并不能否认宫内感染 • 新生儿按高危儿处理
B 族溶血性链球菌（GBS）
•又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素
•可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎
病因
PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱
亚临床绒毛膜羊膜炎
高危因素
母体因素
反复阴道流血 阴道炎 长期应用糖皮质激素 腹压突然增加 吸烟、滥用药物 营养不良 前次PPROM病史 孕晚期性生活频繁
子宫及胎盘因素
子宫解剖异常 胎盘早剥 子宫颈机能不全 宫颈锥切术后 宫颈缩短 先兆早产 子宫过度膨胀 头盆不称，胎位异常 绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染
抗生素的应用
•预防性应用抗生素：价值肯定
可延长PPROM的潜伏期 减少绒毛膜羊膜炎的发生率 降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率
抗生素的应用（ACOG推荐 ）
•用法 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后 改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d •具体方法 氨苄青霉素2g+红霉素250mg，ivdrip，1次/6h， 持续48 h 阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，po， 1次/8h，连续5 d
胎膜早破的诊断与处理
指南解读(2015)
——晋江市中医院
刘素萍
• • •
胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂 分类 足月胎膜早破PROM 未足月胎膜早破PPROM 发生率 单胎：PROM 8％ PPROM 2％ ～4％ 双胎 PPROM发生率为7％～20％ • PPROM是早产的主要原因之—
抗生素的应用
• 注意事项 青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d 避免氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素（有增加新 生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险）
应个体化应用治疗(由于我国抗生素耐药非常严重)
宫缩抑制剂的使用
• • • • • 宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关 规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h 评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险 明确感染或已经进入产程不宜继续保胎 长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局
分娩方式的选择
•综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛 膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等 阴道分娩 密切监测胎心 不必常规行会阴侧切术 不主张预防性产钳助产 放宽剖宫产指征 剖宫产 有剖宫产指征者 臀位可首选剖宫产
其他问题
•羊水过少 危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘 迫等 处理： 不建议羊膜腔灌注 密切监测有无绒毛膜羊膜炎 有无胎儿窘迫 适时终止妊娠
PPROM处理总则
• 全面评估孕妇与胎儿状况
核对孕周 有无感染 胎儿状况 母体合并症
•依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定 立即终止妊娠放弃胎儿 <24孕周 24～27+6周，家属意愿 期待治疗 孕24～27+6周（家属要求），充分说明风险 孕28～33+6周（无禁忌证） 引产或剖宫产终止妊娠 孕34～36+6周 确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！
促胎肺成熟-糖皮质激素
• 具体用法
地塞米松6 mg，肌注，1次/12h，共4次 或倍他米松12mg，肌注，1次/1d，共2次
首剂后，24-48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d
• 注意
孕32周前，2周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者
可再次应用1个疗程 总疗程不能超过2次
糖尿病孕妇要注意监测血糖水平
和新生儿脑膜炎
筛查GBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素 未GBS筛测，PROM≥18 h或体温≥38 ℃应抗生素治疗 PPROM 孕妇阴道下1/3及肛周分泌物的GBS检测 GBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗
Байду номын сангаас
GBS预防性抗生素使用方法
青霉素G：首选 首剂 480万单位，ivdrip 以后 240万单位／4 h直至分娩 氨苄青霉素 负荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩 头孢唑啉 首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩 红霉素，500mg，ivdrip，1次/6h 克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h
诊断：辅助检查
• 阴道液涂片 涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断 假阳性：精液、宫颈粘液 敏感度51-98%，假阳性率6%
• 生化指标 胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1） 胎盘微球蛋白1（PAMG-1） 规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性 无规律宫缩、可疑病例有帮助 • 超声检查 羊水量有助判断
足月PROM的处理
• 积极引产（破膜后2-12小时内）
良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失败 拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险 • 引产方式 宫缩素（宫颈条件成熟）
前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）
PPROM的分类
• • • 无生机的PPROM(<24孕周) 远离足月的PPROM(孕24～31+6周） 孕24～27+6周 孕28～31+6周 近足月的PPROM(孕32～36+6周) 孕32～33+6周 孕34～36+6周