胰腺囊性疾病诊治指南_2015_
胰腺导管内RU头状粘液性肿瘤影像
胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤影像01010101020303 影像学表现-主胰管型男，49岁，发现胰头占位4天(IPMN，胰胆管型）浸润性癌男，72岁左上腹闷痛伴恶心4天IPMN伴低级别异型增生，未见明显浸润02 影像学表现-分支胰管型女，74岁，发现上腹部肿物反复脱出工年术中诊断：胰尾破溃并出血IPMN（胰胆管型)伴出血、钙化梗死0303男，64岁，反复中上腹痛4年余，再发半月伴高级别异型增生男，64岁，反复中上腹痛4年余，再发半月0404 鉴别诊断-慢性胰腺炎04男，18岁，腹部胀痛10余天相同点分支型均起源于胰腺导管上皮细胞，均能产生大量粘蛋白并伴有乳头状突起年龄性别老年男性中年女性好发部位胰腺钩突部胰体尾部起源多在主胰管旁大分支内胰管末梢分支，常突出胰腺表面生长特点葡萄串样或分叶状囊性病变，常伴有主胰管扩张，且病变与主胰管相通，分隔及壁结节呈轻中度强化可见壁结节和分隔，可有强化内部以大囊性结构为主，病变不与主胰管相通，主胰管不扩张女，55岁，反复左上腹痛10余天粘液性囊腺瘤04 鉴别诊断-浆液性囊腺瘤女，47岁，体检发现胰腺肿物1天微囊性浆液性囊腺瘤04 鉴别诊断-胰腺癌男，52岁，上腹部不适、尿黄1月余CA199 75.505 IPMN小结好发于老年男性；起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多黏液，引起主胰管和（或）分支胰管进行性扩张或囊变；分为主胰管型、分支胰管影和混合型主胰管型：弥漫或节段性扩张，当有壁结节时，可见壁结节强化；分支胰管型：胰腺钩突部多见，表现为葡萄串样或分叶状囊性病变，病灶内分隔及壁结节呈轻中度强化，病变与主胰管相通。
中国急性胰腺炎诊治指南
对于疼痛较重的患者，应给予 适当的镇痛治疗，以减轻疼痛 ，提高患者舒适度。
预防并发症
注意预防感染、出血、血栓等 并发症的发生，及时发现并处 理异常情况。
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征，及时 发现并处理异常情况。
饮食调整
根据患者的病情和医生的建议 ，调整饮食结构，避免油腻、 辛辣等刺激性食物。
中国急性胰腺炎诊治指南
汇报人： 2023-12-13
目录
• 急性胰腺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗方法与策略 • 营养支持与护理 • 预防措施与健康教育 • 指南解读与展望
01
急性胰腺炎概述
定义与发病机制
定义
急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺组织自身消化、水 肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对医疗机构医护人员进行急性胰腺炎的诊 治培训，提高他们对急性胰腺炎的诊治能 力。
06
指南解读与展望
指南解读：重点内容剖析
急性胰腺炎定义与分类
明确急性胰腺炎的定义、分类 及发病原因，为后续治疗提供 基础。
治疗原则与方法
针对不同病情的急性胰腺炎患 者，提供相应的治疗原则和方 法，包括保守治疗、内镜治疗 和手术治疗等。
尿淀粉酶
尿淀粉酶升高也是急性胰腺炎 的常见表现，但特异性也不高
。
血清脂肪酶
血清脂肪酶升高也是急性胰腺 炎的常见表现，但特异性不高
。
血清正铁血红蛋白
血清正铁血红蛋白升高是急性 出血性胰腺炎的典型表现。
03
治疗方法与策略
保守治疗
禁食与胃肠减压
营养支持
通过禁食和胃肠减压，减少胰液分泌 ，减轻胰腺负担，缓解疼痛和腹胀。
AGA无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与指南
AGA:无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与指南作者：王姗编译来源：中国医学论坛报临床上约15%的患者在行腹部磁共振(MRI)检查时会发现胰腺囊肿，而其中仅小部分有早期浸润癌或高级别不典型增生或存在此类风险者，才真正需要引起临床医生的重视。
《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志4月刊发表了美国胃肠病学会(AGA)的《无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南》，旨在为临床消化科医生提供针对此类患者诸如影像学检查最优选择及频率、超声内镜(EUS)引导下侵入性检查及手术的适应证、术后随访的患者选择、随访期持续时间和患者停止筛查的时机等方面的规范化建议。
指南建议筛查相关问题在开始进行任何胰腺囊肿筛查项目之前，患者首先要明确相关的风险和获益。
胰腺囊肿直径<3cm、内无实性成分或胰管无扩张者，1年内行MRI筛查，若囊肿大小或性质无改变，则此后每2年进行筛查，共5年(有条件推荐，极低水平证据)。
胰腺囊肿存在至少2个高危征象者，如直径≥3cm、主胰管扩张或存在实性成分，应进行EUS引导下的细针抽吸(EUS-FNA)检查(有条件推荐，极低水平证据)。
若患者无相关EUS-FNA检查阳性结果，应于1年后行MRI筛查，此后每年进行筛查以确保可监测癌变风险的变化(有条件推荐，极低水平证据)。
若囊肿性质出现明显变化，包括出现实性成分、胰管增粗和/或囊肿直径≥3cm，应行EUS-FNA检查(有条件推荐，极低水平证据)。
何时可以停止胰腺囊肿筛查?若5年后患者的胰腺囊肿性质无明显改变，或患者不再具有手术指征，则不建议继续筛查(有条件推荐，极低水平证据)。
何时行手术治疗?囊肿中存在实性成分及胰管扩张和(或)EUS和FNA检查有相关特征的患者，应接受手术以降低癌症相关死亡风险(有条件推荐，极低水平证据)。
若患者考虑行胰腺囊肿手术，应转入胰腺外科治疗经验丰富的医疗中心(强烈推荐，极低水平证据)。
术后筛查对于存在浸润癌或不典型增生的胰腺囊肿患者，囊肿切除手术后应每2年进行剩余胰腺的MRI筛查(有条件推荐，极低水平证据)。
2015急性胰腺炎的治疗(近年各协会发布的指南对比)
* 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等
临床意义
❖ 72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死 ❖ 红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死
❖ 血钙＜1.75mmol/L：预后不良
❖ PCT：界值未明确 急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染
急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组
急性胰腺炎诊断流程
严重度评估
即刻评估
①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数：>28 kg/m2有一定危险性
③胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液
④增强CT：30%胰腺组织坏死
⑤APACHEⅡ评分：≥8 分 ⑥合并器官衰竭
❖强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 ❖抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 ❖抑制胆囊收缩 ❖降低门脉压
但在国外大规模临床试验中并未证实疗效
生长抑素与奥曲肽的比较
结构 半衰期 给药方法 停药反应 选择性 给药剂量 价格 作用强弱
生长抑素 14肽 1-2min 微量泵维持 会反跳 不高 高 高 不及奥曲肽
❖ 大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP。 ❖ 无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。
❖ 在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）
栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。
❖ 伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻
急诊
学会
高脂血症性急性胰腺炎
❖ 需要短时间降低甘油三酯水平 ❖尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 ❖ 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。
重症急性胰腺炎诊治指南
手术方法为胰腺感染坏死组织去除术及小网膜腔引流加 灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组 织去除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。 需作空肠营养性造屡。必要时切口局部敞开。
〔二〕全身感染期的治疗 1.根据细菌培养及药敏试验， 选择敏感的抗生素。 2.结合CT临床征象作动态监测，明确感染灶所在部位。 在急性炎症反响期过后，体温再度上升或者高热不降， 要疑心坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者 出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素， CT扫描见 胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不 依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌， 而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。
二、爆发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内 经正规非手术治疗〔包括充分液体复苏〕仍出现 脏器功能障碍者， 可诊断为爆发性急性胰腺炎。 爆发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不 能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功 能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍 出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于爆发 性急性胰腺炎。
4.治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗： 在正规的非手术治疗过程中，假设疑心有感染时，那么 要作CT扫描， 判断有困难时可以CT在导引下作细针穿 刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有 感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者， 或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌 或真菌者， 均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。
〔6〕预防真菌感染；可采用氟康唑。 〔7〕营养支持；在内环境紊乱纠正后， 在肠功能恢复前，
可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行 肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能 状况， 选用适宜的配方、浓度和速度，一定要逐步加量， 同时严密观察耐受反响。
胰腺囊性疾病诊治指南(最全版)
胰腺囊性疾病诊治指南(最全版)随着医学影像学的进步，胰腺囊性疾病的检出率有了显著提高。
由于胰腺囊性疾病的病因和生物学行为差异极大，有些是明确的良性肿瘤，有些被认为是癌前病变，而有些则是低度恶性或者交界性肿瘤，因此对此类疾病治疗决策的制定者提出了更高的要求。
XXX胰腺外科学组经过对相关领域内文献深入而广泛的研究，结合实际情况，多次讨论，形成本指南，旨在帮助临床外科医师进一步认识胰腺囊性疾病，规范化诊治。
胰腺囊性疾病是指由胰腺上皮和/或间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤。
PCLs一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。
非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿，而肿瘤性则是指胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征的胰腺囊性肿瘤。
不同类型的胰腺囊性疾病具有不同的性质和预后，癌变发生率也存在较大差异。
因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义重大。
虽然各类囊性肿瘤有各自好发年龄及影像学特点，但对于不典型病人的鉴别诊断往往非常困难。
四种主要的胰腺囊性肿瘤的特点见表2.胰腺囊性病变主要发生在中老年女性，肿瘤生长缓慢，多数无症状由体检发现。
随着肿瘤的逐渐增大，可能出现上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。
此外，胰腺导管内状黏液性肿瘤可反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体重下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。
影像学诊断是胰腺囊性疾病的主要手段，包括超声、CT、MRI和内镜超声等。
其中，MRI和内镜超声具有较高的敏感性和特异性，可为临床提供更多的信息。
诊断时应根据病变的大小、形态、壁厚、壁结构、内部分隔、壁钙化等特征进行综合分析。
对于疑似恶性肿瘤的病例，应进行组织学检查以明确诊断。
影像学检查是诊断胰腺囊性疾病的主要手段。
在进行影像学诊断时，需要关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等因素。
胰腺囊性肿瘤诊治
0 1981-1990
109 1991-2000
254 2001-
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0 1948-1969 1970-1980 1981-1990 1991-2000
538 2001-
警惕胰腺囊性肿瘤! ！！
假性囊肿 囊性肿瘤错误地进
行“内引流术” 囊性肿瘤：壁厚、 实性突起、钙化、
MRI
手术
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浆液性囊腺瘤
✓ SCN影像学特点明显，70–90%是微囊腺瘤，由充 满浆液的小囊组成，呈蜂巢样结构(honeyb-like microcysts)。小囊境界清楚，静脉强化有增强， 1/3有中心星状的痂，有时钙化。
✓ 进一步的诊断方法有EUS和囊肿穿刺(CT or EUS引 导)。囊液分析，没有粘液成分，富含糖原，低 CEA、CA199.
典型影像学特点
71岁 女性因“左肾结石”入院，腹部超声发现胰腺占位。 MRCP显示胰腺的囊性肿物，呈蜂巢样改变。
典型影像学特点
典型的蜂巢样结构， 中心形成星状的痂 （sunburst），伴 有钙化
治疗
✓ 没有明确诊断SCN时，不排除恶性的可能，应该行 胰腺切除。
✓ SCNs剜除术在技术上是可行的，可能胰瘘的风险。 病理诊断为SCN的，完整的病变切除不需要长期的 影像学随访。
1/3的病人没有 症状，常见症状 是腹痛和可触及 腹部包块。黄疸、 消瘦、胰腺炎少 见(小于10%).
Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. French Surgical Association. Ann Surg 1999;230:152–161
胰腺囊性肿瘤诊疗指南
胰腺囊性肿瘤诊疗指南
一、定义
胰腺囊性肿瘤是一种罕见的胰腺肿瘤，好发于中年女性。
虽然少见，但近年来有增多的趋势。
由于其治疗原则与其他胰腺囊肿性疾病不同，因此在鉴别诊断方面有特殊意义。
二、诊断
1．临床表现早期多无明显症状。
可有上腹部疼痛及压迫症状。
可触及腹部肿块。
2．辅助检查
1）实验室检查：部分囊腺癌病人可有CEA、CA19-9等升高。
2）影像学检查
（1）B超：可以定位，确定其实性或囊性。
（2）CT：可以显示囊肿的大小、形状及其与周围器官的关系。
（3）ERCP或MRCP：用于了解囊肿与胆道、主胰管的关系。
3．鉴别诊断须与胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等相鉴别。
三、分型
1. 浆液性囊腺瘤。
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布前言急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）是一种常见的消化系统疾病，其病因复杂，临床表现多变，病程进展迅速，严重者可能导致胰腺坏死、感染、多器官功能障碍甚至死亡。
为了提高我国急性胰腺炎的诊治水平，规范临床实践，我国消化病学分会组织专家编写了《急性胰腺炎诊治最新指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》的发布旨在为临床医生提供最新的诊断和治疗建议，以提高急性胰腺炎的诊疗质量，改善患者预后。
主要更新内容诊断1. 提高了对急性胰腺炎的病因识别和分类准确性，强调了遗传性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等特殊类型的识别。
2. 推荐采用淀粉酶、脂肪酶等生物标志物联合影像学检查进行诊断，提高了早期诊断的准确性。
3. 强调了血清脂肪酶测定在急性胰腺炎诊断中的重要性，特别是在病后48-72小时内的诊断价值。
治疗1. 推荐采用个体化治疗策略，根据患者的病情严重程度、病因及并发症风险制定治疗方案。
2. 强调了早期液体复苏和营养支持的重要性，以改善患者的预后。
3. 更新了抗生素的使用指征，推荐在疑似感染性胰腺坏死患者中使用抗生素。
4. 推荐对有高危因素的患者进行手术治疗，如胰腺坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻等。
5. 提出了急性胰腺炎患者心血管事件风险的管理策略，以降低心血管并发症的发生。
并发症的防治1. 强调了重症急性胰腺炎患者床旁超声、CT等影像学检查的重要性，以早期发现并干预并发症。
2. 推荐对胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症进行早期识别和积极处理，以降低病死率。
3. 提出了急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿的处理策略，包括内镜下介入和外科手术治疗。
随访与评估1. 推荐对急性胰腺炎患者进行长期随访，以评估疾病复发和慢性胰腺炎的风险。
2. 强调了生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食等，以降低急性胰腺炎的复发风险。
结语2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》的发布，将为我国急性胰腺炎的诊断和治疗带来新的理念和实践指导。
慢性胰腺炎诊治指南(全文版)
慢性胰腺炎诊治指南(全文版)慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生命质量，大大加重了社会的公共医疗负担。
近年来，CP在全球发病率不断上升，其病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。
中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际CP指南，对我国《慢性胰腺炎诊治指南(2012，上海)》[1]进行了修订。
一、定义及术语CP：是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化[2]。
临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。
酒精性慢性胰腺炎(alcoholic chronic pancreatitis，ACP)：CP患者平均乙醇摄入量男性>80 g/d、女性>60 g/d，持续2年或以上，且排除其他病因[3]。
复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)：患者至少有2次急性胰腺炎发作史，缓解期无胰腺组织或功能异常改变，是一种特殊类型的胰腺炎[4]。
遗传性CP：CP患者家族中，在两代或以上的亲属中，存在至少2个一级亲属或至少3个二级亲属患CP或RAP[5]。
特发性CP：排除任何已知病因的CP患者。
脂肪泻：患者粪便内排出过多的脂肪，又称油花样腹泻，72 h粪便脂肪收集试验测定粪便脂肪含量>7 g/d[6,7]。
3c型糖尿病：一种继发于胰腺疾病的糖尿病，又称胰源性糖尿病，常发生于CP患者。
二、流行病学及病因在全球范围内，CP的发病率为9.62/10万，死亡率为0.09/10万，CP患者中以男性为主，其数量约为女性的2倍[8]。
胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)
胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2015(031)009
【总页数】4页(P1375-1378)
【作者】中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R657.52
【相关文献】
1.腹腔镜诊治胰腺囊性疾病 [J], 牟一平;严加费
2.超声内镜技术在胰腺囊性疾病中的诊治进展 [J], 张丽贤; 秘建威; 赵东强
3.胰腺囊性肿瘤认知误区及应对策略——2018版《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南》解读 [J], 张丽贤; 赵东强
4.胰腺囊性疾病患者40例临床诊治分析 [J], 徐刚; 杨晓俊; 顾玉青; 张彬; 周鑫; 钱祝银
5.胰腺囊性疾病的诊治 [J], 曹景玉;吴力群;张顺;张炳远;王雪峰;赵凯;杨金镛
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中国急性胰腺炎诊治指南
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)【编者按】急性胰腺炎发病率呈增高趋势，而该疾病的病死率仍较高；由于我国地域广大，医疗水平发展不平衡，因此，有必要制定我国急性胰腺炎诊治指南，以进一步规范该疾病的临床诊治。
为此，中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(下称《指南》)，并分别于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和广州召开的消化病学分会主任委员及部分常委会议上就此对指南》作了认真的讨论，于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。
现予以公开发表，并希望在临床实践中不断加以完善。
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。
总体病死率为5％-10％。
一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床使用术语1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
可有或无其他器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、 B、c级。
3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E级。
胰腺囊性疾病诊治指南(2015)
能不全的症状。 三、胰腺囊性疾病的诊断 胰腺囊性疾病的诊断依据形式和内容，目前可
大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。 （一）影像学诊断 影像学检查是诊断ＰＣＮ的主要手段。影像学
诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大 小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有 无钙化等。
影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出 发点，同时还需考虑到其检出病灶的特异度和灵敏 度，结合临床实用性和患者的经济条件等多种因素
ＰＣＮ，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成 囊肿为主要特征。胰腺假性囊肿相关内容参见《急 性胰腺炎诊治指南（２０１４）》，本指南主要针对ＰＣＮ。 按照目前已被广为接受的２０１０年ＷＨＯ胰腺肿瘤 的分类规则，依据其是否为真性肿瘤及组成成分源 自胰腺上皮或间质组织，胰腺囊性疾病分类见表１。
各类ＰＣＮ性质不同，预后不同，癌变率也存在 较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略 意义极大。不同的ＰＣＮ虽有各自好发年龄及影像 学特点，但对于不典型患者的鉴别诊断往往非常困 难。四种主要ＰＣＮ的主要特点见表２和图１。
表１胰腺囊性疾病的分类
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２０１５，０９．００１ 通信作者：赵玉沛，１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏＳ０２８＠２６３．ｎｅｔ
胰腺囊性肿瘤的诊治要点
胰腺囊性肿瘤的诊治要点王亚军;孙家邦;李非【摘要】Pancreatic cystic neoplasm is mainly divided into three types, serous cystic neoplasm ( SCN ) , mucinous cystic neoplasm (MCN) and intraductal papillary mucinous tumor (IPMN). SCN is mostly benign, rarely malignant, and mostly microcystadenoma. Classic appearance of SCN is honeycomb-like structure. MCN has obvious malignant tendency, mostly larger and separated cyst. The characteristic of IPMN is connection with the pancreatic duct which is usually dilatation. Imaging features of the cyst is the main evidence to identify the type of the cystic tumor. It should also be differentiated from solid pseudopapillary tumor (SPT) and pseudocyst. All the cystic tumors of pancreas, including those already got a clear diagnosis and small lesion without obvious symptoms or smaller IPMN of branch-type, should be treated with surgery. The majority can get long-term survival with complete tumor resection. Specific surgical approach should be based on tumor location, histological type, the relationship with the main pancreatic duct, the surgeon experience and the systemic situation of the patients.%胰腺囊性肿瘤主要分为3类:浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)和导管内乳头状黏液性囊腺瘤(intraductal papillary mucinousneoplasm,IPMN).SCN多为良性,恶性罕见,多是微囊腺瘤,典型表现呈蜂巢样结构.MCN有明显的恶性倾向,诊断多为体积较大且有分隔的囊肿.IPMN的特点是囊肿与胰管相通,伴有胰管扩张.囊肿的影像学特征是囊性肿瘤鉴别的主要依据,还应注意与实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumors,SPT)和假性囊肿相鉴别.除了已经获得的明确诊断、肿瘤较小且无明显症状的SCN或较小的分支型IPMN之外,胰腺囊性肿瘤都应积极手术治疗.肿瘤完整切除的患者多数可以获得长期存活以上肿瘤的.具体手术方式应根据肿瘤所在部位、病理类型、与主胰管的关系、医师的经验以及患者全身情况综合考虑.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2012(033)001【总页数】5页(P79-83)【关键词】胰腺;囊性肿瘤;浆液性囊性肿瘤;黏液性囊性肿瘤;导管内乳头状黏液瘤;诊断;治疗【作者】王亚军;孙家邦;李非【作者单位】首都医科大学宣武医院普外科,北京100053;首都医科大学宣武医院普外科,北京100053;首都医科大学宣武医院普外科,北京100053【正文语种】中文【中图分类】R735.9胰腺囊性肿瘤并不常见，但随着对其认识的提高和影像学检查发现的增多，在过去的10年里，受到了前所未有的关注。
胰腺囊性病变的影像表现与临床特点(下)
国际医学放射学杂志ＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ２０20Nov 鸦43穴6雪胰腺囊性病变的影像表现与临床特点（下）徐建国1唐光健2彭泰松1赵丽丽1于萍1任龙飞1许志高1【摘要】胰腺囊性病变（ＰＣＬ）是胰腺上皮和间质组织发生囊腔病变的一大类疾病，以胰腺内囊性包块为主要特征，具有不同的病因、临床和组织病理学特点。
本文的前两部分介绍了胰腺炎症相关囊性病变（包括胰腺假性囊肿与胰腺包裹性坏死）与胰腺真性囊肿（包括孤立性胰腺上皮囊肿、von Hippel-Lindau 病、多囊肾和囊性纤维化）以及常见的胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤和胰腺实性假乳头状瘤的影像表现与临床特点。
本篇为最后一部分，就常见的胰腺导管内乳头状黏液瘤与胰腺少见囊性肿瘤予以介绍和分析，以期为临床诊断与治疗提供重要依据。
【关键词】胰腺囊性病变；体层摄影术，X 线计算机；磁共振成像；导管内乳头状黏液瘤；囊性肿瘤中图分类号：R576；R445.2；R445.3文献标志码：APancreatic cystic lesions:imaging findings and clinical features (Part 3)XU Jianguo 1,TANG Guangjian 2,PENGTaisong 1,ZHAO Lili 1,YU Ping 1,REN Longfei 1,XU Zhigao 1.1Department of Radiology,Third People ’s Hospital of Datong City,Datong 037008,China;2Department of Radiology,Peking University First Hospital【Abstract 】Pancreatic cystic lesions (PCLs)are a broad spectrum of diseases with cystic lesions in pancreaticepithelial and interstitial tissues,characterized by cystic mass,with various etiology,clinical and histopathological characteristics.The first two parts of the article introduces the imaging manifestations and clinical features of 1)pancreatitis related cystic lesionincluding pancreatic pseudocyst and pancreatic encapsulated necrosis,2)pancreatic true cysts including isolated pancreatic epithelial cyst,von Hippel Lindau disease,polycystic kidney and cystic fibrosis,and3)the common cystic tumors of the pancreas including serous cystadenoma,mucinous cystadenoma and solid pseudopapilloma of the pancreas.In the last part of this issue,we introduce another common cystic tumor of pancreas (intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas)and rare cystic tumors of the pancreas,in order to provide an important basis for clinical diagnosis and treatment of pancreatic cystic lesions.【Keywords 】Cystic disease of pancreas;Tomography,X -ray computed;Magnetic resonance imaging;Intraductalpapillary mucinous neoplasm;Cystic tumorＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ，２０20，43（6）：716-720作者单位：1大同市第三人民医院医学影像科，大同037008；2北京大学第一医院放射科通信作者：唐光健，E-mail:***************.com DOI:10.19300/j.2020.J18513图文讲座3.4胰腺导管内乳头状黏液瘤胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN ）实际上并不是囊性肿瘤，由于肿瘤分泌黏液，引起胰腺导管扩张，大体病理与影像表现为伴有囊的病变，故在胰腺囊性病变内一并讨论。
胰腺肿瘤的诊治规范可修改全文
生存时间（月）
根治切除组 单纯探察组
姑息切除组 单纯化疗组
姑息短路组 无特殊处理组
胰
胰腺癌的诊断与鉴别诊断
腺
癌
胰腺癌的治疗
诊
治
胰腺癌相关的热点和难点问题
胰腺癌的诊断与鉴别诊断
1.高危人群 2.生物标记研究 3.影像学检查 4.病理诊断 5.腹腔镜检查 6.胰腺癌分期
（（（糖史4病（腺前慢病（特（大等0在％123尿，4炎病性5变67别8量））））））常利可检标不必活但组DR蛋 癌腔段可移对预著体条胰端的B的病无在变钙是饮–新年有突慢导患良胰NN超术细超引检术–––用查记强是织用刷须检胰，肥小，化术酒基于后尾件镜与升以腺粒肿K白AA龄胰发性管有性腺的胰胰动、前胞声导中-水 水检腺年胖部特性后，、物求新学E取获证因勉因部的检肝高发癌酶瘤>腺糖胰内家病癌r质影R管管态C可刷内下切癌龄，分别胰长24查a平 平癌检施辅诊脱得据强素癌医查脏、/现诊有标0T癌尿腺乳族变的C0s像水抑患年在很患是腺期内镜螺岁、以片镜经割P恶落基测行助断家病炎头性行高可较等院是转原C断望记者以快者慢炎接6学，检癌T超旋平M进或（皮针0族者。状腺远危性因 手 化细切 差 进一 移 发）遗和成物R在岁上形中性触上检查基声C、行 活 首 细 （史，目黏瘤端因（突 术 疗胞除 者 行种 情 病，漏分T为确的以成是家有腹查收因者特前液息胃素加M检 选 针Ec阳变 切 前行诊人上胰一族害的 （ 腹有 况 灶建的期非新RoR别认瘤肉大有集三C） 穿rC时群，岛个性化性细和 除 应特病 腔效 大议C腹中的PeP是为亦病部长纯A维或 刺胰伴缺素重胰学异)胞肿 前 有变 镜的 及在1腔，敏不慢属者切期的胰9有抵要腺物乏重性活C管瘤学典性癌除吸或 检手 胰有9转腹感T糖抗的炎质家液不显型胰前者烟尿者癌和族适，，，。 查–b并Ci建o-附pesr加yb）B分2穿期刺活检 ––PP5E3T等
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多数无症状，由体检发现。随着肿瘤的逐渐增大，压迫邻
通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@
表 1 PCLs 分类
上皮源性肿瘤
导管内乳头状黏液性肿瘤
囊性腺细胞癌
黏液性囊性肿瘤
实性假乳头状肿瘤
浆液性囊腺瘤
副脾上皮样囊肿
VHL 综合征相关的浆液性囊腺瘤
囊性错构瘤
囊性畸胎瘤（上皮样囊肿）
浆液性囊腺癌
囊性导管腺癌
囊性神经内分泌肿瘤（G1，G2）
囊性胰母细胞瘤
腺细胞囊腺癌
囊性转移性上皮性肿瘤
其他
淋巴上皮囊肿
上皮源性非肿瘤性疾病 黏液性非肿瘤性囊肿
肠源性囊肿
壶腹旁十二指肠壁囊肿
潴留性囊肿
子宫内膜异位性囊肿
先天性囊肿
良性非上皮性肿瘤
非上皮源性肿瘤
恶性非上皮性肿瘤 胰腺炎相关的假性囊肿
寄生虫性囊肿
大部分 PCNs 为良性，临床上仅需密切观察，对手术指 征的把握须谨慎。尽管如此，由于 PCNs 对其他治疗均不敏 感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像 学表现或囊液分析后具有相应手术指征，则应建议尽早行 手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的 PCNs，均 推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性 癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变，对 于提高长期存活率及缓解症状均有直接效果。但考虑到 胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄病人高手 术风险的客观原因，对于无恶性表现的 PCNs，是否必须立 刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径<3 cm、CA19-9 无升高、无临床症状、并排除恶变者，可以考虑保守观察， 定期随访。 4.1 治疗意见 鉴于不同类型胰腺囊性疾病生物学行为 的巨大差异，术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其 他检查方法亦无法准确定性肿瘤的病人，推荐采用多学科 协作的诊疗模式（MDT），依据病人的具体临床特点决定治 疗方案或建议病人定期随访。本指南对临床常见的 4 种胰 腺囊性肿瘤（图 2）的治疗意见如下。 4.1.1 浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm，SCN）的治 疗 SCN 良性多见，预后良好，通常建议病人监测和随访， 当肿瘤直径>6 cm 应积极行手术治疗。即使肿瘤直径<6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗（: 1）出现相关症 状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）。（2）肿瘤位于胰头 部。（3）无法完全排除恶变。（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵 犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。如为浆液性囊腺癌需 手术治疗，术后仍可长期生存。SCN 一般不需要清扫胰周
近年来，MRCP 和 MRI 在此类疾病诊断中的应用逐渐 增多，而正电子放射断层造影术（PET）虽对诊断有所帮助， 但不宜作为常规检查。EUS 对于胰腺囊性疾病往往难以鉴 别具体类型，其作用尚不能取代 CT、MRI 及 MRCP，本指南 不推荐其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS 可以对囊 性疾病的可切除性提供一定参考依据，尤其对于复杂的 IPMN 病人，术前行 EUS 检查，明确囊壁内是否有乳突状突 起或者实性结节，以及病变累及的范围和部位，有助于指 导手术切除的范围。推荐 CT 或者 MRI 检查用于胰腺囊性 疾病治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访。 3.2 针 吸 囊 液 分 析 及 细 胞 学 检 查 EUS 下 细 针 穿 刺 （EUS-FNA）可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉 酶或分子生物学检测（CEA、CA19-9、K-ras 基因突变等）， 可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有 必要将其作为常规检查项目。 3.3 内镜检查 除外 EUS 的内镜检查技术还有内镜逆行
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中国实用外科杂志 2015 年 9 月 第 35 卷 第 9 期
浆液性囊性 肿瘤
年龄段 发病率 老年 女性>男性
黏液性囊性 肿瘤
中年 女性>男性
导管内乳头状 老年 男女相当 黏液性肿瘤
实性假乳头状 肿瘤
表 2 PCNs 主要特点
好发部位
囊液特征
约 50%在胰体尾部 清亮、稀薄，癌胚抗原
胰头、体、尾部
恶变倾向 很低
中等至高等
主胰管受累则为高 等 ，分 支 胰 管 受 累 则为中等
低 度 恶 性 ，常 局 部 侵
3 胰腺囊性疾病诊断 3.1 影像学诊断 见图 1。影像学检查是诊断 PCNs 的主 要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多 发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结 节、有无钙化等。
（CEA）与 淀 粉 酶 水
平低
80% ~90% 在 胰 体 尾部
黏液、常黏稠，CEA 水 平高，淀粉酶水平低
胰头、钩突
黏液、常黏稠，CEA 水 平中等或高，淀粉酶 水平高
影像学特征 多微囊，蜂窝状，囊壁
较 薄 ，中 心 可 见 星 状瘢痕及钙化 多单发，囊壁较厚，可 见 壁 结 节 、蛋 壳 样 钙化及分隔 胰 管 扩 张 ，囊 实 性 混 合，边界清晰
胰 胆 管 造 影（ERCP）、胰 管 镜 检 查 、胰 腺 导 管 内 超 声 （IDUS）、光学相干断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜 （CLE）等，可根据病情需要选择使用。
4 胰腺囊性疾病治疗策略 胰腺囊性疾病治疗方案的制定，取决于对疾病性质、生
物学行为的评估，还应考虑病人的年龄、一般状况、治疗意 愿、医疗及随访条件等诸多因素。
中国实用外科杂志 2015 年 9 月 第 35 卷 第 9 期
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文章编号：1005-2208（2015）09-0955-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.13
指南与共识
胰腺囊性疾病诊治指南（2015）
中图分类号：R6 文献标志码：C
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出发点， 同时还须考虑到其检出病灶的特异性和敏感性，结合临床 实用性和病人的经济条件等多种因素综合考虑。任何影 像学新技术和新方法的应用，必须同时结合成熟的检查手 段进行。腹部超声操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊 性占位性病变并将之与实性占位性病变相鉴别，可作为初 级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰，对 明确诊断的价值相对有限，因此，须结合其他检查措施。 对于表现不典型的病灶，建议同时采用增强型计算机断层 扫 描（CT）、核 磁 共 振 成 像（MRI）及 磁 共 振 胰 胆 管 造 影 （MRCP）等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍 无法明确诊断者，可依据情况采用内镜超声（EUS）下针吸 囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测， 也可采用密切随访的方式。
各类 PCNs 性质不同，预后完全不同，癌变发生率也存 在较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义 极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点，但 对于不典型病人的鉴别诊断往往非常困难。4 种主要 PCNs 的特点见表 2。
2 胰腺囊性疾病临床表现 胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，
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淋巴结。 4.1.2 黏 液 性 囊 性 肿 瘤 （mucinous cystic neoplasm，MCN）的治疗 MCN 具有恶变潜能，因 此，术前明确 MCN 病人均建议手术治疗，尤其是 以下几种情况之一者：（1）病灶引起相关症状。（2） 存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者。（3） 肿块直径＞3 cm。（4）囊液细胞学检查证明或提示 恶性可能。尽管恶性 MCN 的淋巴结转移率较低， 但对于术中快速冰冻病理检查提示恶性者，或术 中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转 移 时 ，可 行 联 合 脏 器 切 除 及 区 域 性 淋 巴 结 清 扫 术。此外，由于部分直径<3 cm 的 MCN 术前影像 学检查难以与 SCN 或分支胰管型 IPMN 相区分，无 法明确诊断。因此，对于某些存在严重合并症的 高危高龄病人，也可采用先随访，待出现危险因素 再行手术的治疗。 4.1.3 IPMN 的治疗 主胰管型 IPMN 因其有较高 的恶变概率，均建议行手术治疗。主胰管型及混 合型 IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，因此，为 保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻 病理检查证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切 缘低或中度异型增生即可）。若存在以下情况，则 须扩大切除范围甚至切除整个胰腺：（1）切缘阳 性。（2）切缘显示中高度异型增生。（3）术中快速冰 冻病理检查无法明确须进一步检查者。