护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院

护理文书书写质量检查评价表

科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 5

1.眉栏齐全

2.格式正确

3.标记准确

4.入院、手术、分娩、

出院时间记录正确

5.按规定测量、记录

6.血压记录正确

7.呼吸记录正确

8.出入量记录准确

9.每日有大便记录

10.每周有体重记录

11.入院有身高记录

12.术后日期记录正确

Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5

1.打印清晰

2.皮试结果有记录且

正确

3.及时整理

4.执行时间合理

Ｃ、医嘱本

1.护士长按时签名

2.打勾正确

3.临时医嘱执行及时

4.作废医嘱处理正确

5.皮试结果有记录且

正确

6.执行时间合理

7.按时查对并有签名

8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告

1.栏目填写齐全

2.无涂改墨迹

3.无错别字

4.书写规范

5.运用医学术语

6.病情观察记录详细、连续

7.交接内容全面

8.护理措施交班

9.护士长签名及时Ｅ、护理记录

1.格式正确

2.无错别字

3.观察细致

4.措施落实

5.及时记录

6.记录准确、真实

7.记录连续

8.按时出入量总结

9.护理评估全面

10.评估与记录内容

一致

11.危重病人护理记录能反映护理计划

12.内容全面

13.运用医学术语

14.签名正确字迹清楚

15.书写规范

请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数

3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%

检查总项目数

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！