鼻中隔偏曲诊治要点及病历书写

3. 影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况
治疗方案及原则：
保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。
手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜 。③促进粘膜上皮恢复正常功能。
1) 鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。
诊断要点：
1. 临床表现
a) 全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。
b) 局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。
c) 嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。
d) 视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。
2. 鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。
辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。
诊断：鼻中隔偏曲
诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。
鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。
学习难点：
如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗
如何掌握鼻窦手术的手术适应症
内镜鼻窦手术的基本术式
海口会议诊断标准
鼻窦CT的影象学特点:病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。
临床操作：运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦
标准住院病历
患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。
5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，
偶伴鼻出血及涕中带血。
全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。
专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。
10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形
11．术后症状不改善——分析原因对症治疗
12．其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者和家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
签字：xxx
签字日期：xxx
2) 辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡 ，纠正高位的鼻中隔偏曲等。
3) 鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者主要是通过小范围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术 、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。
既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。
婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。
体格检查
T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。
3. 患者症状改善情况。
4. 上级医师的查房意见及执行情况。
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hahadoc edited on 2009-10-23 19:51 举报 ? 【 会议】7月13日DXYer上海座谈会合影 【共享】鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板（入院记录，首次病程，手术同意书，手术记录，诊断要点等）回复：【共享】鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板（入院记录，首次病程，手术同意书，手术记录，诊断要点等）回复：【共享】鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板（入院记录，首次病程，手术同意书，手术记录，诊断要点等）.
既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则
有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点
1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查
鼻中隔偏曲入院病历范例
入 院 病 历
患者：xxx 男29岁。余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年
现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。
诊治计划 ：
1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。
2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。
3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。
鼻中隔偏曲诊治要点
鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：
症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
签名：XXX
术后病程记录：
重点记录：1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征：
发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。
2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。
3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
7．术后出血──积极止血
8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗
9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补
慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例
患者，×××，男，38岁。余略。
主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。
现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。
Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。