肝硬化腹水的诊治进展
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但过度限钠严重影响病人食欲，对于改善病人营养状态是 极其不利的。近年来，临床实践中发现长期限钠对肝硬化 腹水消退并无帮助，不仅在一定程度上导致或加重病人低 钠血症，而且增加各种并发症的发生率。
3. 利尿剂的使用:目前常用药物为螺内酯(安体舒通)和呋噻米 (速尿)。双氢克尿塞使肾血管收缩,肾小球滤过率降低和心 排量减少,还使肾小管ＮＨ+分泌减少及尿素氮增高,易诱 发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的 治疗。目前仍推荐螺内酯和呋塞米联合，可起协同作用， 并减少电解质紊乱。具体用法：螺内酯100mg/d和呋塞 米40mg/d开始，顿服，4-5天如疗效欠佳，剂量可逐渐 按比例（5:2）增加，最大剂量可达400mg/d和 160mg/d，该疗法对90%的患者有效。
③依那普利/氯沙坦：存在难治性腹水时RASS活性亢进,近 年来应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂治疗难治性腹水，可发挥减少水钠潴留及扩张血管, 改善肾灌注,降低门脉高压等作用,效力强而持久,还有抗肝 纤维化作用。
④前列腺素Ｅ1：可扩张肾血管增加血流量,增加GFR，与 依那普利合用可口服改善肝功能,促进腹水消退,不良反应 小。
阿米洛利可作为螺内酯的替代药物，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统
无激活的患者尤其有效。新型的袢利尿剂如托拉塞米(torasemide) 等较呋塞米效果好,但临床资料尚有限。
应用利尿剂时注意事项：一般从小剂量开始，防止过度利尿造成血容 量减少，进一步引起肾功能损害、肝性脑病和低钠血症等。无外周水 肿患者体重下降不宜>0.5Kg/d,有外周水肿患者不宜>1Kg/d。在用 药过程中要注意用药的间歇与交替，间歇用药可使体液有时间重新平 衡，有利于下一次利尿，同时又能减少药物的不良反应。所谓间歇用 药，一般是采取隔日、隔2 d用药一次，或者用药4～5 d停2～3 d的
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
二、腹水的诊断
腹部B超检查对确定腹水具有肯定价值。对腹水病因 的诊断，一般以腹水性质(漏出或渗出性)加以推断， 腹水总蛋白≥25g/L为渗出液，<25g/L为漏出液， 但是这种方法存在一定的缺陷。目前，推荐测定血清 -腹水白蛋白梯度(SAAG)，SAAG≥11g/L为门静脉 高压性腹水，SAAG<11g/L为非门脉高压性腹水， 也就是炎症和腹腔肿瘤所致的腹水，诊断价值优于腹 水总蛋白测定。如果腹水多形核细胞计数≥0. 25×109 /L且能除外继发感染，应诊断为自发性腹膜 炎。
5. 血管活性药物的应用:
①酚妥拉明：酚妥拉明能阻断肝内血管床及门静脉的α受体， 降低门脉压力和交感神经兴奋性,扩张肾小动脉,增加肾血 流量及GFR，产生利尿作用。
②多巴胺:小剂量(2～5μg/kg.min)多巴胺作用于肾脏多巴 胺受体,选择性扩张肾脏血管,增加肾血流量和GFR。临床 上应用酚妥拉明、多巴胺及利尿剂联合静脉给药或腹腔内 注射治疗难治性腹水取得较满意疗效(生理盐水20ml+多 巴胺40mg +速尿40mg,隔日一次腹腔)。有研究认为腹 腔注射优于静脉注射，但有待更多研究证实。
2. 顽固性腹水：指经治疗后腹水不能消退，或治疗有效后腹水很快复发。 又分为:
(1)利尿剂抵抗性腹水:是指对限制钠的摄入(5.2g盐/d )和大剂量的利 尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。
(2)利尿剂难治性腹水：是指由于利尿剂引起的副反应而使利尿剂不能 达到最佳剂量，造成腹水难以消退的腹水。 在临床上有5％～10％的肝硬化腹水属于顽固性腹水
⑤勃乐斯：作用于血管壁上的前列腺素Ｅ1受体,扩张血管, 增加GFR和尿量。
6. 奥曲肽 ：为人工合成的生长抑素的8肽衍生物，近年发现 其对难治性腹水有一定疗效，机制可能和它抑制多种肽类 激素的分泌有关。如抑制胰高血糖素的分泌，从而使内脏 血管收缩，降低门脉压力，减少腹水的生成。另外此药还 可以抑制肾素的分泌，直接抑制RAAS活性，减少了水钠 潴留。用法：奥曲肽0.1 mg，q8h，5-7天。
肝硬化腹水的诊治进展百度文库
肝硬化腹水是晚期肝硬化常见的并发症，是终末 期肝病的共同病理变化，肝硬化初次诊断后10年 内腹水发生率超过50%，而并发腹水的病人其3 年生存率不足50%。腹水形成后既影响病人生存 质量，又增加水电解质紊乱、自发性腹膜炎、肝 肾综合征等风险，是预后不良的一个指标。随着 对肝硬化腹水发病机制的深入研究，国际腹水协 会已更新了肝硬化腹水的诊疗指南。
方法。
4. 利水剂的应用：近年来研究证实，血管加压素(VP)在肝硬 化合并稀释性低钠血症时起关键作用，针对VP抗利尿作 用的利水剂能选择性增加水排泄而不影响尿钠排出，有望 成为理想的治疗药物。
2009年5月美国FDA批准了首个高选择性的V2受体拮抗 剂托伐普坦用于治疗充血性心衰、肝硬化及抗利尿激素分 泌不足综合征导致的高容性或等容性低钠血症。托伐普坦 疗效确切，治疗时不必限制水摄入，不良反应轻，有望在 肝硬化难治性腹水患者中广泛使用。国内高倩用于充血性 心力衰竭、肝功能衰竭伴腹水形成、慢性肾功能不全等低 钠血症，结果显示对低钠血症患者有明显疗效，没有严重 并发症及不良反应，临床应用简便且安全（2011年）。
三、腹水的治疗
1.卧床休息：卧床休息可增加肾血流量及肾钠排泄而有利尿 作用。
2.限制钠水的摄入：钠盐的摄入量应该控制在5.2g盐/d，通 过限钠饮食，可以使10%～15%的病人腹水消退。如血 钠低于130mmol/L，应严格限制水的摄入，每日 1000ml以内，应用利尿剂后需要控制饮水量，以免造成 稀释性低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一。
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
一、腹水的分类与定义
1. 单纯性腹水：指无感染及肝肾综合征并存的腹水。分为3度： (1)轻度腹水：仅能通过腹部B超检查发现的腹水。 (2)中度腹水：中等度的对称性腹部膨隆。 (3)大量腹水：显著的腹部膨隆。
3. 利尿剂的使用:目前常用药物为螺内酯(安体舒通)和呋噻米 (速尿)。双氢克尿塞使肾血管收缩,肾小球滤过率降低和心 排量减少,还使肾小管ＮＨ+分泌减少及尿素氮增高,易诱 发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的 治疗。目前仍推荐螺内酯和呋塞米联合，可起协同作用， 并减少电解质紊乱。具体用法：螺内酯100mg/d和呋塞 米40mg/d开始，顿服，4-5天如疗效欠佳，剂量可逐渐 按比例（5:2）增加，最大剂量可达400mg/d和 160mg/d，该疗法对90%的患者有效。
③依那普利/氯沙坦：存在难治性腹水时RASS活性亢进,近 年来应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂治疗难治性腹水，可发挥减少水钠潴留及扩张血管, 改善肾灌注,降低门脉高压等作用,效力强而持久,还有抗肝 纤维化作用。
④前列腺素Ｅ1：可扩张肾血管增加血流量,增加GFR，与 依那普利合用可口服改善肝功能,促进腹水消退,不良反应 小。
阿米洛利可作为螺内酯的替代药物，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统
无激活的患者尤其有效。新型的袢利尿剂如托拉塞米(torasemide) 等较呋塞米效果好,但临床资料尚有限。
应用利尿剂时注意事项：一般从小剂量开始，防止过度利尿造成血容 量减少，进一步引起肾功能损害、肝性脑病和低钠血症等。无外周水 肿患者体重下降不宜>0.5Kg/d,有外周水肿患者不宜>1Kg/d。在用 药过程中要注意用药的间歇与交替，间歇用药可使体液有时间重新平 衡，有利于下一次利尿，同时又能减少药物的不良反应。所谓间歇用 药，一般是采取隔日、隔2 d用药一次，或者用药4～5 d停2～3 d的
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
二、腹水的诊断
腹部B超检查对确定腹水具有肯定价值。对腹水病因 的诊断，一般以腹水性质(漏出或渗出性)加以推断， 腹水总蛋白≥25g/L为渗出液，<25g/L为漏出液， 但是这种方法存在一定的缺陷。目前，推荐测定血清 -腹水白蛋白梯度(SAAG)，SAAG≥11g/L为门静脉 高压性腹水，SAAG<11g/L为非门脉高压性腹水， 也就是炎症和腹腔肿瘤所致的腹水，诊断价值优于腹 水总蛋白测定。如果腹水多形核细胞计数≥0. 25×109 /L且能除外继发感染，应诊断为自发性腹膜 炎。
5. 血管活性药物的应用:
①酚妥拉明：酚妥拉明能阻断肝内血管床及门静脉的α受体， 降低门脉压力和交感神经兴奋性,扩张肾小动脉,增加肾血 流量及GFR，产生利尿作用。
②多巴胺:小剂量(2～5μg/kg.min)多巴胺作用于肾脏多巴 胺受体,选择性扩张肾脏血管,增加肾血流量和GFR。临床 上应用酚妥拉明、多巴胺及利尿剂联合静脉给药或腹腔内 注射治疗难治性腹水取得较满意疗效(生理盐水20ml+多 巴胺40mg +速尿40mg,隔日一次腹腔)。有研究认为腹 腔注射优于静脉注射，但有待更多研究证实。
2. 顽固性腹水：指经治疗后腹水不能消退，或治疗有效后腹水很快复发。 又分为:
(1)利尿剂抵抗性腹水:是指对限制钠的摄入(5.2g盐/d )和大剂量的利 尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。
(2)利尿剂难治性腹水：是指由于利尿剂引起的副反应而使利尿剂不能 达到最佳剂量，造成腹水难以消退的腹水。 在临床上有5％～10％的肝硬化腹水属于顽固性腹水
⑤勃乐斯：作用于血管壁上的前列腺素Ｅ1受体,扩张血管, 增加GFR和尿量。
6. 奥曲肽 ：为人工合成的生长抑素的8肽衍生物，近年发现 其对难治性腹水有一定疗效，机制可能和它抑制多种肽类 激素的分泌有关。如抑制胰高血糖素的分泌，从而使内脏 血管收缩，降低门脉压力，减少腹水的生成。另外此药还 可以抑制肾素的分泌，直接抑制RAAS活性，减少了水钠 潴留。用法：奥曲肽0.1 mg，q8h，5-7天。
肝硬化腹水的诊治进展百度文库
肝硬化腹水是晚期肝硬化常见的并发症，是终末 期肝病的共同病理变化，肝硬化初次诊断后10年 内腹水发生率超过50%，而并发腹水的病人其3 年生存率不足50%。腹水形成后既影响病人生存 质量，又增加水电解质紊乱、自发性腹膜炎、肝 肾综合征等风险，是预后不良的一个指标。随着 对肝硬化腹水发病机制的深入研究，国际腹水协 会已更新了肝硬化腹水的诊疗指南。
方法。
4. 利水剂的应用：近年来研究证实，血管加压素(VP)在肝硬 化合并稀释性低钠血症时起关键作用，针对VP抗利尿作 用的利水剂能选择性增加水排泄而不影响尿钠排出，有望 成为理想的治疗药物。
2009年5月美国FDA批准了首个高选择性的V2受体拮抗 剂托伐普坦用于治疗充血性心衰、肝硬化及抗利尿激素分 泌不足综合征导致的高容性或等容性低钠血症。托伐普坦 疗效确切，治疗时不必限制水摄入，不良反应轻，有望在 肝硬化难治性腹水患者中广泛使用。国内高倩用于充血性 心力衰竭、肝功能衰竭伴腹水形成、慢性肾功能不全等低 钠血症，结果显示对低钠血症患者有明显疗效，没有严重 并发症及不良反应，临床应用简便且安全（2011年）。
三、腹水的治疗
1.卧床休息：卧床休息可增加肾血流量及肾钠排泄而有利尿 作用。
2.限制钠水的摄入：钠盐的摄入量应该控制在5.2g盐/d，通 过限钠饮食，可以使10%～15%的病人腹水消退。如血 钠低于130mmol/L，应严格限制水的摄入，每日 1000ml以内，应用利尿剂后需要控制饮水量，以免造成 稀释性低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一。
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
一、腹水的分类与定义
1. 单纯性腹水：指无感染及肝肾综合征并存的腹水。分为3度： (1)轻度腹水：仅能通过腹部B超检查发现的腹水。 (2)中度腹水：中等度的对称性腹部膨隆。 (3)大量腹水：显著的腹部膨隆。