工伤职工辅助器具配置更换申请表

工伤职工辅助器具配置（更换）申请表
申请表编号： 姓名 医保个人 编号 性别 工伤发生 时间 初次配置 配置项目 更换 上次配置 使用年限 年龄 身份 证号 伤残 部位 上次配 置时间 申请日期： 年 月 日
用人单位 意见 经办人： 经审核，同意转往 。 （公章） 年 月 日
配置所申请项目，超政策规定限额标准部分，工伤保险基金不予支付
经办人： 省医保局 审核意见
受理日期：
年
月
日
复核人：
办理日期：
年
月
日
审批人：பைடு நூலகம்
年
月
日 （公章）
温馨提示： 1、所需材料：申请表原件一式两份，工伤证原件和复印件、劳动能力鉴定表原件和复印件。 2、此表一式三份，医保经办机构留存一份，用人单位留存一份，辅助器具配置定点机构留存一份。 3.如难以判定是否需要配置辅助器具的，应再次进行劳动能力鉴定，并根据鉴定结论结果进行判定。