动物实验方案申请书

动物实验方案申请书
中国科学院上海生命科学院生物化学与细胞生物学研究所
（实验动物管理委员会批准不超过两年期的《动物实验方案申请书》）
动物实验方案名称:
动物实验方案编号(由实验动物管理委员会填写) :
动物实验方案研究期限:
动物实验方案首次提交日期:
动物实验方案更新日期（方案到期前90个工作日内）:
以下内容由实验动物管理委员会填写
实验动物管理委员会审查意见：
实验动物管理委员会决定:
实验动物管理委员
兽医（签章）：_____________ _ _ 日期: _____________ ___
实验动物管理委员会（签章）: _____________ ___ 日期: _____________ ___
★如实验动物管理委员会在审批过程中发现，该实验中有涉及生物安全及伦理审查方面
的内容，则由实验动物管理委员会各成员在充分讨论后填写本页内容送生物安全与伦理委员会进行审批：
实验方案中涉及到生物安全及伦理审查方面的内容是：
该内容可能带来的潜在的生物安全风险及伦理考虑点主要是:
如该问题未能得到有效的管理监督及控制,可能的严重后果是:
基于以上原因,可采取的应对方式包括有:
*** 动物实验方案参与人员***
研究组长
姓名: 单位：
办公电话: 移动电话：
电子邮件：传真：
学位：职位：
请在下列方框内填写是或否
[] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？
[] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？
[] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？
请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：
紧急联系人
姓名: 单位：
办公电话: 移动电话：
电子邮件：传真：
学位：职位：
请在下列方框内填写是或否
[] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？
[] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？
[] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？
请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：
其他人员(如涉及多于一人参与本实验方案，请按需要拷贝并增加本页，至完成所有实验人员信息的填写)
姓名: 单位：
办公电话: 移动电话：
电子邮件：传真：
学位：职位：
请在下列方框内填写是或否
[] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？
[] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？
[] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？
请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：
姓名: 单位：
办公电话: 移动电话：
电子邮件：传真：
学位：职位：
请在下列方框内填写是或否
[] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？
[] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？
[] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？
请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：
*** 所用实验动物物种 ***
通用物种名称:品系名称:
日常饲养数量:年度使用数量:
动物所在饲养设施及房间位置:
*** 实验方案是否会涉及到如下内容 ***
请在下列方框内填写是或否
1.[]使用活体动物进行教学或培训？
由本所动物实验技术平台负责相关的动物采购及处理等问题?
2.[]使用死亡动物进行教学或培训？
由本所动物实验技术平台负责相关的动物采购及处理等问题?
3.[]与外单位进行合作交流？
外单位名称：[]
提示:无论何种性质的合作研究，都要求研究人员提交动物实验方案至本所实验动物管理委员会进行审查，方案提交人可能还需提交一份合作单位实验动物管理委员会签发的动物实验方案审批情况说明。

5. []使用放射性试剂/制剂？
6. []使用到人医用的医疗仪器、设备？
8. []使用到人类干细胞？如有，请提供所用人类干细胞的品名，并说明材料来源。

并在此对这些材料进行一个简要的说明。

9.[]使用到其它生物学活性材料（如：器官、组织、细胞...）？如有，请提供所用材料的品名，并说明材料来源。

并在此对这些材料进行一个简要的说明。

10.更多需给出说明的问题
*** 基本原理 *** 说明：请用非技术性语言在此描述本实验的各项内容。

a. 本方案的研究目的？
b. 本方案的研究价值？
c. 必须使用实验动物的原因？
d. 必须使用该品系实验动物的原因？
e. 实验方案中所需的实验动物用量是如何测算得出的？
*** 程序 ***
★以下首先给出的是两个程序内容的填写示范，请按照此标准依次填写后续实验中涉及到的所有操作程序。

程序名称: 饲养繁殖程序种类:饲养
物种名称:[小鼠] 疼痛分级（如适用）:[不适用]
所在设施:[新生化大楼F16] 动物饲养室: [Room-1611]
程序内容描述：
请描述所饲养的各品系动物中，任何潜在的有害的表现型，例如：胎死、寿命缩短、神经系统损害及
程序名称: 尾部活体组织检查进行基因型鉴定及耳标法进行个体识别程序种类: 基因型分型物种名称:[小鼠] 疼痛分级（如适用）:[等级I]
所在设施:[新生化大楼F16] 动物饲养室: [Room-1611]
程序内容描述：
★（如实验过程中涉及多种程序，请按需要拷贝并增加本页，至完成所有实验程序的填写)
程序名称:程序种类:
物种名称:疼痛分级（如适用）:
所在设施:动物饲养室:
程序内容描述：
请描述所饲养的各品系动物中，任何潜在的有害的表现型，例如：胎死、寿命缩短、神经系统损害及其它严重的生理学缺陷（如适用）：
程序终点：
早期安乐死标准：（如：基因型鉴定之后，对未携带目的基因的转动物，是如何进行安乐死处理的）
程序名称:程序种类:
物种名称:疼痛分级（如适用）:
所在设施:动物饲养室:
程序内容描述：
请描述所饲养的各品系动物中，任何潜在的有害的表现型，例如：胎死、寿命缩短、神经系统损害及其它严重的生理学缺陷（如适用）：
程序终点：
早期安乐死标准：（如：基因型鉴定之后，对未携带目的基因的转动物，是如何进行安乐死处理的）
*** 手术相关信息 ***
*** 疼痛分级 ***
*** 安乐死***
*** 承诺声明***。