右手掌皮裂伤入院记录
病历记录 模板 入 院 记 录
姓名：床号：住院号：姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。
家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。
查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号：胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。
外伤日常病程记录范文
外伤日常病程记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：张三。
一、入院第1天。
今天急诊送来了一位外伤患者张三，那场面，就跟电影里演的似的。
这哥们儿一脸痛苦，捂着自己的胳膊，血还从指缝里渗出来呢。
我赶紧过去查看，好家伙，胳膊上一道大口子，像是跟什么尖锐的东西来了一场“亲密接触”。
询问了一下情况，原来是在工地干活的时候，不小心被一块带刺的铁皮划伤了。
当时就疼得他龇牙咧嘴的。
咱也不敢耽搁啊，立刻进行了伤口的初步处理，用生理盐水冲洗伤口的时候，他那表情，就像我在给他上刑似的，嘴里还念叨着：“大夫，您可轻点，这比挨一刀还难受呢。
”我打趣他说：“兄弟，这才刚开始呢，现在不好好清理，以后有你受的。
”清洗完伤口，仔细检查了一下，伤口不算太深，但也挺长的，大概有七八厘米。
给他打了破伤风针，这针一打，他又开始紧张了，一个大老爷们儿，看着那小小的针头，脸都白了。
我安慰他说：“这针就是个预防措施，比你那伤口可小多了，别怕。
”然后进行了缝合，缝了大概十来针。
整个过程中，他一直在喊疼，我就跟他聊天分散他的注意力，问他家里的情况啊，工地的活计啊，总算是顺利缝完了。
二、入院第3天。
今天去看张三的时候，他的状态还不错。
一见到我就说：“大夫，我感觉好多了，就是这胳膊还是有点疼。
”我检查了一下他的伤口，没有红肿，也没有渗液，缝线的地方看起来也比较干燥，这是个好现象。
我跟他说：“你这恢复得还挺快的呢，不过疼是正常的，毕竟伤口还没长好呢。
”这哥们儿倒是挺听话的，一直按照我说的没有乱动胳膊。
他还跟我讲，这两天在医院里可把他憋坏了，平时在工地干活的时候，整天跑来跑去的，现在只能躺在床上，感觉浑身不自在。
我笑着跟他说：“你就当给自己放个假呗，等胳膊好了，有的是活让你干。
”他问我什么时候能出院，我告诉他还得再观察几天，毕竟伤口虽然目前看起来没什么问题，但还是要小心感染。
我又给他调整了一下抗炎药的剂量，稍微减少了一点，因为他的恢复情况比较好，不需要那么大的药量了。
成人掌骨骨折入院记录
姓名：程建华性别：男出生日期（31岁）民族汉婚姻：已婚职业：农民出生地：安徽省涡阳县身份证号：341223************工作单位：无住址：店集镇镇东村程柿园电话：联系人程建华关系：本人地址：店集镇镇东村程柿园电话：入院日期2011-6-11 16时记录日期：2011-6-11 16时病史陈述者本人主诉：右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天。
现病史：患者于2天前因外伤后出现右侧手掌部疼痛，肿胀，畸形伴活动受限后到合肥市第二人民医院就诊经“X”线片示为右侧手掌部第四掌骨骨折后行石膏外固定后拍片复查骨折线错位。
今来我院就诊门诊拟为右手第四掌骨骨折收住入院治疗患者入院后神清，精神可，体温正常，无盗汗及纳差。
与本次疾病无关但需治疗的其他疾病请况：无体格检查体温： 37℃脉搏：76次/分呼吸：20 次/分血压：120/80 mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，急性面容，神志清楚，对答切题，查体合作。
皮肤：无黄染、紫癜、出血点、皮疹。
粘膜：无充血、水肿。
全身浅表淋巴结：无肿大。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。
毛发、眉毛分布正常，眼睑无浮肿，眼球运动良好，结膜无充血、水肿、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻翼无煽动，鼻道无阻塞、分泌物及出血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽部无充血及滤泡，扁桃体无充血及肿大。
颈部：颈软，对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张。
气管居中，双侧甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸动度及语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起、心尖搏动无弥散，无震颤，心界无扩大，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，无疤痕。
腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右下腹麦氏点无压痛、反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。
皮肤裂伤入院记录范文
皮肤裂伤入院记录范文# 入院记录。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这皮肤裂了个大口子，疼得我嗷嗷叫，您快给我瞅瞅。
”三、现病史。
今天上午啊，我就跟往常一样，在我家院子里摆弄我那宝贝花花草草呢。
我寻思着给那盆君子兰换个盆，正干得起劲的时候，突然听到“喵呜”一声，我家那调皮的猫不知道从哪儿窜了出来，一下子就把旁边的花盆给碰倒了。
我当时就下意识地伸手去接，结果那花盆的碎片就跟长了眼睛似的，直接在我手臂上划了一道大口子。
那血啊，一下子就冒了出来，就像小喷泉似的。
我当时就懵了，赶紧拿块布按着，可那血还是止不住。
我老婆看到了，一边骂我不小心，一边赶紧拉着我就往医院跑。
这一路上啊，我就感觉那伤口火烧火燎的疼，就盼着能快点到医院，让医生把我这口子给缝上，可别落个什么大毛病。
四、既往史。
我身体一直还不错，没什么大病。
就是小时候调皮，磕磕碰碰的也不少，但是都没这次这么严重。
我也没有高血压、糖尿病这些个慢性病。
我不抽烟，偶尔喝点小酒，不过也就是朋友聚会的时候才喝一点。
我没有什么药物过敏史，以前感冒发烧的时候，吃那些常见的药都没什么问题。
五、个人史。
我在本地出生，一直就在这儿生活。
我平时的生活比较规律，早睡早起的。
我也没去过什么特别的地方，就是偶尔出去旅旅游，看看风景。
我在工作上也没接触过什么有毒有害的东西，就是每天对着电脑敲敲文件什么的。
我这人比较爱干净，每天都洗澡换衣服，也没什么不良嗜好。
六、家族史。
我家里人身体都挺好的。
我爸妈都健在，他们年纪大了，有点小毛病，但都不严重。
我爷爷奶奶都是寿终正寝的。
我家里也没有什么遗传性的疾病，像那些什么癌症啊、遗传病啊，我们家都没有。
七、体格检查。
体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
外伤入院记录
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
掌骨骨折入院记录
主诉:外伤致右手背肿痛不适伴活动受限5天。
现病史：自诉5天前在家搬东西时不慎背压伤右手，致右手背第5掌指关节区肿痛不适伴右小指活动受限，伤后未在意，5天来，自感患处仍肿痛不适，故来我院就诊。
于门诊行相关检查后，拟“右手第5掌骨头骨折”收住入院。
发病以来，神志清，精神良好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无高血压、糖尿病史。
无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详，自诉无食物、药物过敏史。
个人史：出生原籍，否认有疫区接触史，生活规律，无不良嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.8 ℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题；全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物；鼻无畸形，唇无发绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无异常，双肺呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无异常搏动，无隆起，无抬举样搏动。
心脏触诊未触及心包摩擦感及震颤，叩诊心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，叩诊呈鼔音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查；脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，四肢情况详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右手背第5掌指关节区肿胀，压痛阳性，右小指活动受限，末梢血运、感觉良好；左上肢双下肢查体未见明显异常。
辅助检查：2012-10-2我院CR片示：右手第5掌骨骨折，骨折端对位、对线欠佳。
皮肤挫裂伤
田庄中心卫生院入院记录姓名：何爽职业：粮农性别：男性入院时间:2014.07.29年龄： 5岁病史陈述者:亲人婚否：未婚可靠程度:可靠籍贯：湘.汝城县地址：田庄乡田庄村主诉:摔倒后下嘴唇破裂出血1天。
现病史:患儿家属诉1天前在家玩耍时不慎摔倒，下唇破裂出血，在县人民医院清创缝合后，回我院抗感染治疗，入院来患者精神尚可，无意识障碍，食纳可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，大小便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术输血史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史。
家族史：无传染病、遗传病史。
体格检查: T 36.8℃ P71次/分 R 20 次/分 BP未测量。
发育正常,营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，吐词不清，精神一般，查体合作,全身皮肤无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,下嘴唇红肿，可见一长约1cm缝合伤口，伤口对皮可，未见分泌物溢出，触痛明显，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在，鼻腔通畅,鼻中隔居中。
口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肺触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5cm处，搏动范围直径约1.0cm，未触及震颤及抬举样搏动，心包无摩擦音，心界无扩大，心率71次/分，心律整,心音有力，无明显杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
辅助检查：缺。
入院诊断：皮肤挫裂伤医师签名: 何朝春/杨斌田庄中心卫生院首次病程记录姓名: 何爽性别:男年龄: 5岁科室:儿科时间：2014.07.29一、病例特点：1、患者男性 5岁2、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
右手掌皮裂伤入院记录
正常。综合上述情况，目前诊断考虑：右手掌皮裂伤，意见：1.完善相关的辅助检查； 2.卧床休息；3.抗感染、 抗破、对 症及支 持治疗 ；4. 按时换药 。遵嘱 执行。
医师：
李猛
病程记录 2014.11.08 08:45:26
患者诉右 手掌肿 胀，疼 痛，精 神好转 ，饮食 增加， 睡眠可 ，大 小便正 常。体 查：三 测正常 ，心肺 （-), 腹平软， 肠鸣音正 常。伤 口换药 有渗血 、渗液 ，今日 治疗不 变，继 观。
主诉：右手掌外伤 1 小时。 患者自诉 1 小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，
现病史 ：无恶心及 呕吐， 无气促 ，无昏 迷史， 自行给 予布条 包扎伤 口， 遂来我 院就诊 ，门诊 以“右 手掌皮 裂伤” 收住我科 。伤者 自伤后 精神欠 佳，食 欲下降 ，大小 便正常 ，体 重无明 显减轻 。 平素体健。无肝炎 病史，无 结核病 史，无传 染病接 触史，无手术 史，无输 血史，否 认药物 及食物 过敏史 ，
过敏史。 4.体查：T36.5℃, P62 次/分, R20 次/分, BP135/76mmHg。心肺（-），专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有
一长约 9*3cm 的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。
5.辅助检查：血常规:WBC7.6x10^9/L.N71.5% L23.1% .Hb117g/L.PLT195x10^9/L。 尿常规：正常。 心电图：正常。
二.拟诊讨论 ：诊断 依据： 以上病 例特点 可以做 为初步 诊断 的依据 。 鉴别诊断：诊断明 确，无 须鉴别 。
入院诊断：右手掌 皮裂伤 三.病历分型 ：A 四.诊疗计划 ：1.完善相关 的辅助 检查；
2.立即清创缝合；
右手外伤
24小时内入出院记录
姓名：王留花出生地：西华县聂堆乡薛那村
性别：女性年龄：38岁
民族：汉入院日期：2005年８月７日9时
婚姻：已婚出院日期：2005年８月８日６时
职业：务农病史陈述者：本人
发病节气：大暑可靠程度：可靠
主诉：撞伤后，左掌部肿疼、出血不止，两个半小时。
入院情况：患者于2005年８月７日４时被撞伤左手掌部，当时左掌部肿疼、出血不止，急在聂堆乡卫生院行清创缝合术。
术后对症输液后，转入我院，查体：神志清、精神可，发育正常，头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
左手掌内有一长约5cm横行伤口，皮沿对合情况可。
入院诊断：左手掌外伤
诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对证处理治疗。
患者在没告知医院的情况下，私自出院。
出院诊断：左手掌外伤
住院医师：高永超。
外伤感染首次病程记录
1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、xx诊断明确，进一步完善xx。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断。
5、中西医结合治疗方案得当可行，本病可按照三期疗法进行，加强中医特色治疗，发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进肢体恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：
XXX手签：
全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。
2、既往xx：
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、xx：
T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间
外伤(手)入院记录(001)
过敏史：否认有食物及药物过敏史。
家族史：父母体健，无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T：36.8℃P：84次/分R：21次/分BP：125/70mmhg
专科检查
右手示中指近节分别可见2cm的皮肤挫裂伤口，出血活跃，末梢血运及感觉正常，环指近节中度肿胀、畸形、活动受限，主被动活动时，疼痛加重，可触及骨折端，可闻及骨擦音，末梢血运及感觉正常，余肢体未见异常。
辅助检查
血常规：WBC：12.9×109/L RBC：5.21×1012/L hb：150g/L
专科检查右手示中指近节分别可见2cm的皮肤挫裂伤口出血活跃末梢血运及感觉正常环指近节中度肿胀畸形活动受限主被动活动时疼痛加重可触及骨折端可闻及骨擦音末梢血运及感觉正常余肢体未见异常
杞县康复中心入院记录
科别病房床号住院号
姓名
性别
年龄
籍贯
职业
婚配
民族
入院日期
现住地址
邮编
病史采集日期
联系人姓名
与病人关系
病史叙述者
术前九项：HbsAg(一) HbeAg（一）抗-Hbe（一）抗-HBc（一）
心电图：窦性心律，84次/分
X线提示：左手环指近节指骨可见明显骨折线影，骨折断端向掌侧成角。
初步诊断
1.左手指近节指骨骨折
2.左手示中指皮肤挫裂伤
住院医师：
主治医师：
日期：
神志清，精神可，发育正常，营养良好，面容自如，查体合作，主动体位。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大无压痛。头颅大小正常无畸形无肿块。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未触及。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无压痛，心率：84次/分率齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无包块，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无转移性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器及肛门未查，骨盆外观无畸形，挤压分离实验（一）。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛，无叩击痛及放射痛。神经系统：生理反射存在，病栗反射未引出。
皮肤损伤报告模板
皮肤损伤报告模板1. 引言皮肤损伤报告的目的是记录和分析患者皮肤受损的情况，以便医务人员能够对损伤进行正确的评估和治疗。
本报告提供了一个简单而全面的模板，用于记录患者的皮肤损伤信息。
2. 患者信息•姓名：•性别：•年龄：•病历号：•就诊日期：•就诊医生：3. 皮肤损伤描述描述患者的皮肤损伤的具体情况，包括位置、大小、形状、颜色等。
可以使用以下标准来描述： - 位置：损伤发生的具体位置，例如左手臂、右大腿等。
- 大小：损伤的尺寸大小，例如直径为3厘米。
- 形状：损伤的形状，例如圆形、椭圆形、不规则形等。
- 颜色：损伤区域的颜色，例如红色、紫色、黑色等。
- 其他特征：损伤区域的渗出物、创面深度、破裂等。
4. 损伤类型根据损伤的特征和严重程度，将其归类为以下类型之一：- 擦伤：表皮层受损，通常为浅表性。
- 切割伤：皮肤被利器切割，通常为直线性。
- 撕裂伤：皮肤组织被撕裂，通常为不规则形。
- 穿刺伤：外物刺入皮肤组织。
- 压疮：长时间压迫引起的皮肤损伤。
- 烧伤：热源导致的皮肤组织损伤。
- 导管相关损伤：与使用导管相关的损伤，例如静脉插管损伤。
5. 损伤程度评估根据损伤严重程度，采用以下评估工具对患者的皮肤损伤进行评估： - Braden评分：用于评估压疮风险和损伤程度的评估工具。
- 深度评估：对损伤的深度进行评估，分为浅表、部分厚度和全厚度三个等级。
6. 治疗和护理措施根据患者的皮肤损伤类型和严重程度，制定适当的治疗和护理措施。
这些措施可能包括： - 清洁创面：使用生理盐水或适当的清洁剂清洁创面。
- 敷料：选择适当的敷料来促进创面愈合，如纱布、透明敷料、凝胶等。
- 药物治疗：根据需要使用抗生素、止痛药等药物治疗。
- 修复手术：对于严重损伤，可能需要进行修复手术，如缝合、皮瓣移植等。
- 防止感染：采取必要的措施来预防创面感染，如保持手部清洁、使用无菌敷料等。
- 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，采取适当的疼痛管理措施，如给予止痛药、物理疗法等。
皮肤裂伤首次病程记录模板
皮肤裂伤首次病程记录模板患者基本信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•住院号：[患者住院号]•入院日期：[入院日期]主诉[患者主诉]现病史[患者详细描述现病史]既往史1. 过敏史[患者过敏史]2. 疾病史[患者其他疾病史]体格检查1. 一般情况[对患者一般情况的描述，如意识状态、精神状态等]2. 皮肤检查a) 受伤部位及范围[详细描述皮肤裂伤的部位和范围]b) 外观特征[对皮肤裂伤的外观进行详细描述，如裂口大小、深度、颜色等] c) 渗出物[描述渗出物的性质和量，如血液、浆液等]d) 周围组织情况[描述周围组织的情况，如红肿、温度变化等]e) 疼痛程度[描述患者疼痛的程度，如轻度、中度、重度等]实验室检查[列出相关实验室检查结果，如血常规、生化指标等]影像学检查[列出相关影像学检查结果，如X光片、CT扫描等]诊断[根据患者的临床表现和检查结果，确定初步诊断]治疗方案及过程1. 初步处理[对患者进行初步处理的具体措施，如伤口清洁、止血等] 2. 药物治疗[列出使用的药物及剂量，如抗生素、止痛药等]3. 外科处理[描述外科处理的具体方法，如缝合伤口、切除坏死组织等] 4. 护理措施[列出对患者进行的护理措施，如伤口换药、卧床休息等] 5. 预后评估[根据患者情况进行预后评估，并制定相应的随访计划]随访计划[列出随访计划，包括复查时间、复查项目等]注意事项[提醒患者注意事项，如避免碰撞、保持伤口清洁等]医生签名[主治医生签名及日期]。
皮肤裂伤入院记录范文
皮肤裂伤入院记录范文# 入院记录。
一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]入院日期：[具体日期]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这皮肤裂伤了，可疼得要命呢！”患者捂着伤口，皱着眉头说道。
就是[受伤部位]不小心被[受伤原因，如利器划伤、摔倒擦破等]弄伤了，伤口看着还挺吓人的，流血流得也不少，这才赶紧来医院了。
三、现病史。
今天上午/下午/晚上（具体时间），患者可真是够倒霉的。
当时他/她正在[具体做什么事情，如在家里打扫卫生，在外面跑步等]，突然就发生了意外。
就像平常一样，[描述意外发生的过程]，结果那个[受伤工具或者场景]就毫不留情地给皮肤来了个“大口子”。
这伤口一下子就冒血了，患者当时就懵了，心里想：“这可咋整啊！”刚开始的时候，血还滴答滴答地流个不停，患者赶紧找了块布或者纸巾（如果有的话）按在伤口上，可血还是止不住。
这疼啊，就像有个小恶魔在伤口那儿又咬又扯的，每动一下都钻心地疼。
受伤之后，患者也没敢耽搁，立马就往咱们医院赶来了。
在路上的时候，那伤口还是一直疼，而且患者还特别担心会不会感染啊，会不会留个大疤之类的。
到了医院，看到医生就像看到救星一样，赶紧说：“大夫，您快看看我这伤口，可把我疼坏了。
”患者从受伤到现在，精神一直有点紧张，就担心这伤口有啥大问题。
伤口一直是疼的状态，也没有出现过头晕、眼花、恶心、呕吐这些其他的不舒服（如果有，要详细描述）。
四、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过什么大病。
平常也就是偶尔感冒发烧啥的，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病（如果有，要详细说明患病情况、治疗过程等）。
以前做过[手术名称及时间，如果有]手术，恢复得还不错。
对[药物名称，如果有过敏史]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如起皮疹、呼吸急促等]。
也没有输过血（如果输过，要说明输血原因、时间、有无不良反应等）。
外伤日常病程记录范文
外伤日常病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[受伤原因及受伤部位]受伤X小时”于[入院日期]收入院。
二、入院情况。
刚见到这兄弟（或者姐妹）的时候，那场面，可有点“惨烈”。
[详细描述外伤情况，比如伤口大小、深度、出血情况，是否有骨折、脱臼等表现]。
患者当时疼得龇牙咧嘴，一直喊着“疼啊，疼死了”。
精神状态也不太好，看起来被这突然的意外吓得不轻。
三、诊疗过程。
# （一）第1天。
1. 处理措施。
咱得赶紧止血啊。
对伤口进行了简单的压迫止血，然后以最快的速度把患者送到了治疗室。
用生理盐水冲洗伤口的时候，患者就像个受惊的小动物一样，身体一缩一缩的，嘴里还嘟囔着“轻点，轻点”。
咱也只能一边安慰“兄弟/姐妹，忍着点，这是为了让你好得快”，一边仔细地清理伤口。
伤口清理干净后，发现[具体伤口损伤情况，如肌肉撕裂、皮肤破损程度等]，这种情况必须得缝合啊。
打麻药的时候，患者又紧张起来，我还开玩笑说“这麻药一打，就像小蚂蚁咬一口，一会儿就不疼了，你就当给伤口盖个小被子”。
缝合过程还算顺利，总共缝了[X]针，缝完之后伤口看起来就整齐多了。
因为患者受伤的部位比较特殊（具体说明特殊部位），担心有内部损伤，所以安排做了[相关检查，如X线、CT等]。
这期间患者一直忧心忡忡的，问我“大夫，我不会有啥大问题吧？”我就拍拍他（她）的肩膀说“放心吧，检查就是为了确保万无一失。
”2. 患者反应。
经过处理后，患者的疼痛稍微减轻了一些，但是还是感觉伤口火辣辣的。
咱给他（她）开了一些止痛药，并嘱咐要按时吃，还交代了伤口护理的注意事项，像保持伤口清洁干燥啊，避免剧烈运动之类的。
这兄弟（姐妹）还挺听话，一个劲儿地点头。
# （二）第2 3天。
1. 病情观察。
这两天啊，每天去查房的时候都特别关注患者的伤口情况。
好在伤口没有出现红肿、渗液这些感染的迹象，就像一个小战士在慢慢愈合自己的伤口一样。
手外伤病历-割伤病历
入院记录（一）姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
皮肤挫裂伤病历范文手外伤的病历写
皮肤挫裂伤病历范文手外伤的病历写皮肤挫裂伤病历范文手外伤的病历写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：根据《人体损伤程度鉴定标准》中关于“面部”的条文，从轻微伤到重伤二级都有可能，具体以法医鉴定为准。
5.2 面部、耳廓5.2.1 重伤一级a)容貌毁损（重度）。
5.2.2 重伤二级a)面部条状瘢痕（50%以上位于中心区），单条长度10.0cm以上，或者两条以上长度累计15.0cm以上。
b)面部块状瘢痕（50%以上位于中心区），单块面积6.0cm2以上，或者两块以上面积累计10.0cm2以上。
c)面部片状细小瘢痕或者显著色素异常，面积累计达面部30%。
d)一侧眼球萎缩或者缺失。
e)眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/2以上。
f)一侧眼睑重度外翻或者双侧眼睑中度外翻。
g)一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔。
h)一侧眼眶骨折致眼球内陷0.5cm以上。
i)一侧鼻泪管和内眦韧带断裂。
j)鼻部离断或者缺损30%以上。
k)耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积50%以上。
l)口唇离断或者缺损致牙齿外露3枚以上。
m)舌体离断或者缺损达舌系带。
n)牙齿脱落或者牙折共7枚以上。
o)损伤致张口困难Ⅲ度。
p)面神经损伤致一侧面肌大部分瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜。
q)容貌毁损（轻度）。
5.2.3 轻伤一级a)面部单个创口或者瘢痕长度6.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计10.0cm以上。
邓华柏 皮肤裂伤 首次
台源镇中心卫生院
姓名：邓华柏病案号2015000733
首次病程记录
2015-03-04 16:30
一．病例特点：
（1）患者男性，59岁，病程7小时。
（2）临床表现：因外伤至右小腿皮肤裂开、流血疼痛7小时入院。
（3）既往：既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病及其接触史，无食物及药物过敏史，无外伤，手术，输血史，预防接种史不详。
（4）体查：体温37℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg发育正常，营养一般，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，双侧瞳等大等圆，对光反射存在，双侧外耳道无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇未发绀，咽不充血，双侧扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈软，气管居中，颈静脉未见充盈，心肺阴性，腹部检查阴性。
脊椎四肢无畸形，右小腿皮肤可见一皮肤裂口，约14CM长，周边组织糜烂、出血。
（5）实验室检查：WBC8.1*10^9 N80.5%。
二：初步诊断：(1)右小腿皮肤裂伤
三：诊断依据：1.患者59岁男性，2.因外伤至右小腿皮肤裂开、流血疼痛7小时入院。
3.脊椎四肢无畸形，右小腿皮肤可见一皮肤裂口，约14CM长，周边组织糜烂、出血。
WBC8.1*10^9 N80.5%。
四：病例分型：B
五：诊疗计划：
（1）普外科护理常规。
（2）完善入院相关检查。
（3）给予抗炎、清创缝合等处理。
医生签名：刘志光。
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主诉：右手掌外伤1小时。
现病史：患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促，无昏迷史，自行给予布条包扎伤口，遂来我院就诊，门诊以“右手掌皮裂伤”收住我科。
伤者自伤后精神欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，接种史不详。
个人史：生于当地，未到外地久居，无“血吸虫”疫区居住、疫水接触史。
平素生活规律。
不抽烟，不酗酒，否认重大精神创伤史。
月经及婚
姻史：
适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体格检
查：T36.5℃, P62次/分, R20次/分, BP135/76mmHg。
发育正常，营养一般，自动体位，表情痛苦。
神志清楚，检查合作，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身及局部表浅淋巴结有无肿大。
头颅大小正常。
双眼正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔对光反射存在等大等圆，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，咽无充血。
双侧扁桃体无肿大。
颜面部外形对称，无畸形，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。
颈软：两侧对称，颈静脉无怒张，无抵抗强直感。
颈动脉无异常搏动及杂音，气管居中。
甲状腺无肿大。
未触及结节。
胸廓两侧对称无畸形，无局部隆起、凹陷、压痛。
呼吸可。
胸肋间隙无增宽、无变窄、隆起或凹陷。
双肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，无胸膜摩擦音及哮鸣音。
心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧约0.5厘米处，心前区未触及震颤及心包摩擦感。
心率62次/分、心律齐，未闻及杂音。
腹部对称平坦、无膨隆、凹陷，无腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，无明显压痛、反跳痛，无移动性浊音、包块。
肝脾胁下未叩击，胆囊区无压痛反跳痛。
无移动性浊音，肠鸣音正常，未扪及包块。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征，平卧位肾脏未触及，双肾区无叩击痛，耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。
前后二阴未查。
脊柱无畸形，无红肿，活动自如。
双下肢无浮肿。
肢体肌力、张力未见异常。
脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，神经系统病理征未引出。
专科情
况：
右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。
辅助检查结果：血常规:WBC7.6x10^9/L.N71.5% L23.1% .Hb117g/L.PLT195x10^9/L。
尿常规：正常。
心电图：正常。
入院诊
断：
右手掌皮裂伤
首次病程记录
2014.11.06 23:10:37
一.病例特点：
1.男，74岁，病程1小时，有外伤史。
2.临床表现：右手掌外伤1小时。
患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促。
3.既往史：平素体健。
无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。
4.体查：T36.5℃, P62次/分, R20次/分, BP135/76mmHg。
心肺（-），专科情况：右手掌肿胀，疼。