产甲胎蛋白老年晚期胃癌多学科综合处理

作者单位：中国医科大学附属第一医院肿瘤内科，沈阳110001通讯作者：刘云鹏，电子信箱：liuyunpeng@medmail．com．cn

专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理

产甲胎蛋白老年晚期胃癌多学科综合处理

赵明芳，刘云鹏

关键词：胃癌；甲胎蛋白；多学科治疗

Keywords ：gastric cancer ；alaph-fetoprotein ；multidis ciplinary treatment 文章编号：1005－2194（2012）03－0182－03

中图分类号：R 735．2

文献标志码：

A

刘云鹏，主任医师、教授、博士生导师。中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任、

肿瘤中心副主任、大内科副主任，辽宁省肿瘤药物与生物治疗重点实验室主任。兼任中国医师协会肿瘤医师分会常委；中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、

CSCO 执行委员；Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 、Journal of Medicine and Medical Sciences 、《中国实用内科杂志》等杂志编委。先后获得国家科技重大专项课题1项；国家自然科学基金2项。发表论文200余篇。

1病历资料

患者男，69岁，以“反复上腹部不适2个月，逐

渐加重”于2011年7月就诊于我院。查体：剑突下

压痛阳性，

余无阳性体征。实验室检查：甲胎蛋白（AFP ）＞1210μg /L ，癌胚抗原（CEA ）1.73μg /L ，

CA1256.3U /L ，CA1992.3U /L ，乙肝表面抗原阴性，乙肝抗体＞1000U /L ；胃镜检查示胃体及胃角之间可见巨块样肿物，大小约6cm ˑ7cm ，向下浸润至幽门口小弯侧，肿物有糜烂及出血，病理提示腺癌，

HER-2FISH 检查为阴性；全腹CT 提示胃角区及胃窦部胃壁增厚，

与胰腺界限不清，胃周淋巴结肿大，最大约1.2cm ，颈部淋巴结超声未见异常肿大，经全面检查后临床分期为胃癌（CT4bN1M0）。2

第一次多学科讨论

放射诊断科李雪丹教授：腹部CT 提示胃角区及胃窦部胃壁明显增厚，

与胰腺界限不清，临床T 分期高度怀疑为T4b ，胃周多发肿大的淋巴结，最大

约为1.2cm ，部分有强化效应，影像资料目前无法

明确判断淋巴结性质，

不除外转移，建议有条件可加做PET /CT 检查，明确淋巴结的代谢活性。

肿瘤外科徐惠绵教授：这是一个老年（＞65岁）男性胃癌患者，胃镜提示是进展期胃癌，巨块型，影像学检查提示是局部晚期胃癌，

与胰腺关系密切，手术根治有一定困难。同时该患者还是一个AFP 型胃癌，即产甲胎蛋白胃癌（AFPGC ），是指患者血清和癌组织中含有大量AFP 的胃癌。AFP 是一种特异性肿瘤标志物，

临床上广泛用于肝细胞肝癌和卵黄囊肿瘤的诊断，

近来研究发现其他内胚层肿瘤也有AFP 产生，如胃癌、肠癌、胰腺癌、胆囊癌、乳腺

癌，其中胃癌相对多见。AFPGC 预后差，容易发生肝脏和淋巴结转移。建议先行全身化疗。

肿瘤内科赵明芳教授：我国胃癌病死率较高的主要原因在于早期诊断率低（Ⅰ期仅占10%）、手术

根治切除率低（50% 60%）、

根治术后转移复发率高（40% 80%），对于进展期胃癌（Ⅲ期及以上）患

者，若仅行根治性手术，大部分患者术后易复发，而术后化疗对此类患者术后生存期的提高作用有限。近年来的多项研究表明，新辅助化疗同时还可能减轻术前微转移灶的肿瘤负荷、减少术后复发转移率，显著延长术后生存时间。

该患者临床分期为CT4bN1M0，是一个局部晚期的老年患者，通过新辅助化疗可能会使肿瘤降期，提高R0切除率，从而获得手术根治性切除癌症的机会。

肿瘤内科刘云鹏教授：围手术期化疗方案的选择，

同样是一个有争议的问题，尤其对于AFPGC ，循证医学的证据更少。新的研究发现，AFPGC 患者染色体存在广泛的杂合性基因缺失，从而产生相应肿瘤克隆。一般AFPGC 发病率较低，占胃癌的1%

281Chinese Journal of Practical Internal Medicine Mar．2012Vol．32No．3

6%，它有以下特点：（1）中、老年男性多见，既往无肝炎史；（2）患者血清AFP升高，程度不一；（3）多位于胃窦部，以浸润溃疡型为主；（4）恶性程度高，病理分型多为低分化腺癌，易发生早期肝和淋巴结转移，易形成脉管癌栓；（5）含铂类药物的联合化疗有较好疗效；（6）一般预后较差。该患者的年龄69岁、无肝炎病史、病灶位置、病理、血清AFP值均符合AFPGC特点，综上所述，不建议该患者马上手术治疗，可先行全身化疗，密切关注肝脏和淋巴结情况，根据化疗后反应再决定可否行手术治疗。

2006年，新英格兰杂志发表的MAGIC研究，显示围手术期ECF方案可以使胃癌缩小，肿瘤降期，延长DFS和OS，奠定了ECF方案在胃癌围手术期的地位，NCCN指南作为1类证据推荐。但在临床工作中，三药联合的副反应，使得一部分人群很难耐受，尤其是在老年胃癌的患者，更是难以执行。而2011年5月刚发表的FNCLCC/FFCD研究，顺铂联合5-Fu同样可以获得DFS和OS的获益。替吉奥是日本学者研发的一种新型口服氟尿嘧啶衍生物抗癌剂，它包括替加氟（FT-207）和以下两类调节剂：吉美嘧啶（CDHP）及奥替拉西（OXO），具有减毒增效的作用。替吉奥与西方的结果相比，亚洲的胃癌整体治疗效果较好。日本的ACTS-GC实验替吉奥组患者3年生存率明显高于对照组，且死亡风险降低32%。2010年欧洲肿瘤内科年会上公布的5年随访结果显示，替吉奥组可长期获益，OS率方面保持绝对值10%的提高，奠定替吉奥单药作为Ⅱ/Ⅲ胃癌D2根治术后辅助化疗的标准方案。结合这个老年患者的实际情况，AFPGC可以从奥沙利铂治疗获益，HER-2阴性，不适合联合靶向治疗。因此，奥沙利铂联合替吉奥可能会使该患者最大获益，毒副反应比三药联合能更好耐受。

3治疗经过

经过多学科专家的讨论，最后和家属充分的沟通，不同意PET-CT检查，同意先进行奥沙利铂联合替吉奥新辅助化疗。给予奥沙利铂130mg/m2第1天，替吉奥60mg每日2次口服，第1 14天，每21d为1个周期，2个周期化疗顺利完成，仅出现2度白细胞减少，1度消化道反应，患者自觉胃部不适症状完全消失。第2周期后影像学疗效评估显示：胃部病灶缩小，胃壁明显变薄，与胰腺之间界限清晰，胃周淋巴结缩小。血AFP从＞1210μg/L降到770.1μg/L，肝脏功能正常。面临下一步继续化疗还是手术的问题，进行了第二次多学科讨论。

4第二次多学科讨论

放射诊断科李雪丹教授：经过2个周期的化疗后，腹部CT显示胃壁明显变薄，与胰腺的界限清晰（图1），淋巴结从12mm缩小到8mm左右，没有强化效应，有可能是反应增生性淋巴结。可以说化疗让该患者明显获益

。

图1腹部CT：可见胃角区及胃窦部胃壁增厚，

与胰腺界限不清

肿瘤外科王振宁教授：该患者化疗前是个局部晚期的患者，经过2个周期的化疗，影像学疗效评估显示，病灶明显缩小，与胰腺关系明显改善，T分期可能从T4b降到T4a或T3，淋巴结性质待定，AFP 下降也间接证实化疗有效，目前肝脏、肾脏功能正常，应该说现在是手术的较好时机，患者应该尽快手术治疗。

肿瘤内科刘云鹏教授：AFPGC是预后比较差的胃癌，目前化疗有效，但是单纯化疗不能达到根治目的，手术可以给患者带来根治的机会，现距末次化疗3周时间，没有明显的脏器功能受损，应该是手术的最佳时机，同意外科的意见，尽快手术治疗，术后再进行全身的系统治疗。

5第二次治疗

将多学科专家会诊意见和家属进行充分沟通后，患者及家属对手术心存顾虑，认为化疗有效，耐受性好，患者现在没有任何胃部不适感，想继续化疗1个周期。鉴于临床研究多是先化疗2 3个周期后再行根治手术治疗。尊重患者及家属意见，继续给予奥沙利铂联合替吉奥治疗1个周期后，复查血AFP上升到＞1210μg/L，患者及家属入住肿瘤外科，胃部CT显示，病灶和淋巴结与2个周期化疗后基本一致，没有进一步缩小，遂于外科手术治疗：上

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2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志