现代根管治疗和新进展

逐步后退预备法
• 优点：根尖区只使用弹性好的小号根管 锉，穿孔危险性小。不破坏根尖孔形态， 不易超充。根管上部呈喇叭状，根管冲 洗和充填方便。方便插入根管充填器。
• 缺点：细小狭窄的扁平根管有形成穿孔 的可能。
逐步后退法
细小弯曲根管的预备
• 根据根管弯曲情况预
弯根管器械，
• 必要时调整器械规格
根管治疗的适应症和禁忌症
• 器械到达根尖孔的可能性；
• 根尖病变的种类和范围；
• 机体的抵抗力。
根管治疗的原则
• 无菌原则 • 根管的机械性扩大、清洁（同时形成排 脓通道） • 化学清洁 • 药物消毒 • 避免尖周组织的机械和化学性损伤 • 降低咬合
根管口入口的预备
对于整个治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备 是最重要的一步，同时也是最关键的一步。在该过程中，包括所 有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入 口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形 态所决定的，应据此完成成功的根管预备。为下一步的治疗扫除 所有的障碍。另外，髓腔轴壁应平直光滑。将髓腔内壁制备成如 此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动 口镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基 本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度，以达到既能 保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保 证根管器械的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之，良 好的根管入口预备是成功治疗的第一步。
根管治疗的术式--根
管治疗的必要器械
器械的标准化
根管预备
• 定义：使用根管清洗剂和根管器械清除 根管壁的有机质、感染牙本质、有害的
根管内容物和感染源，修正根管内狭窄 和弯曲，为严密地充填根管提供便利条 件。
• 提示：根管操作应在药物湿润下进行。
扩大针、锉的特性和使用方法
• 两者都能用于扩孔和锉，其刃部结构决定其不同特 性。 • 锉：根管锉的效率高，越近柄端效率越高，根管上 部锉削率强，使用锉削动作易使根管壁形成不规则 形态，根管断面易形成卵圆形或椭圆形。根管锉的 刃距短、刃间沟小，锉屑易阻塞根尖孔，使用中应 频繁进行根管冲洗。 • H锉:锉削效率极高，易进入牙本质而折断，不能用 于扩孔
到达0.5时说明已到达 根尖孔附近，根管图 象开始闪烁。
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
当针尖到达根尖时(刻度 值 为 0) 警 告 声 连 续 不 断 ,“APEX” 开 始 闪 烁 。 达0.5时表的感应度提高。
表值到达刻度上根尖狭 窄时根管图象闪烁，此 位臵可以作为医生操作 的标志。
寻找根管口的方法
5．髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室 底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发 育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。 6．当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位臵，必要 时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙 本质，然后使用锐利探针试图刺穿任何钙化区，以指出根管口除 去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位臵。注意钻磨发育沟时 不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方 磨削或穿刺根分叉区。
根管预备后应具备的形态
• 术前的根管形态必须包含在术后的 根管形态之中 • 预备后的根管从根管口到根尖孔呈 倒锥形的喇叭状 • 根尖孔的形态不被破坏
根管预备后应具备的形态
• 拔髓时，根管预备的深度必须在根尖狭 窄处，根管锉的尖在牙本质牙骨质界 • 根尖处扩大到比最初进入根管的根管锉 至少大三号 • 为了进行根管加压充填，根尖部必须具 有一定的形态
关于感染根管
牙髓一旦坏死就意味着牙本质的同时坏死， 坏死的牙本质对细菌的入侵不出现任何应答。 即：感染根管是对感染 不表现任何反应的 牙本质龋。 • 根管治疗—— 对感染根管和 部分无髓牙的治疗。
细菌侵入根管壁牙本质的深度
• 从表层到大部分牙本质小管， • 一般情况下牙本质表层到1/4-1/2， • 根管口1/3，根中1/3和根尖1/3处 最大侵入深度均为1.2mm-1.3mm， 平均为0.6mm ,0.7 和0.5mm。
侵入根管壁牙本质的细菌
根管治疗的定义、目的、意义
• 定义：根管治疗是对死髓牙和感染根管壁进 行机械的和化学的清洁、消毒后选择适当的 材料充填根管腔的治疗手段。 • 目的：防止感染从牙髓腔向根尖组织扩散， 去除感染源，促进病变愈合。
• 意义：通过根管治疗，消除根尖病变扩散和 牙源性病灶感染的危险，保存牙齿长期行使 正常功能。
根管治疗的必要步骤
• 去除感染源：彻底去除 根管内腐败物质；彻底 消毒根管壁牙本质（杀 灭深部细菌）； • 促进机体自然愈合能力; 局部镇静、建立引流； 改善全身状态。
感染源清除的难点
• 解剖学因素：根管的复杂性（副根 管、侧支、根尖分歧），牙根弯曲， 根管狭窄（继发性牙本质形成）， 髓石。 • 病理学和细菌学因素：大量细菌存 在，牙髓分解腐败产物，侵入牙本 质小管的细菌（消毒困难），继发 病变（尖周病变）形成，根管内为 机体防御机制的盲区。
寻找根管口的方法
2．除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便 充分暴露髓室底的根管口。 3．采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，以彻底清 理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。 4．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上 方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照 根管的方向进行探查。
现代根管治疗和新进展
根管治疗的发展趋势
• 使用的器材对人体无害，
特别是无致癌倾向； • 着眼于远期疗效-20年以上；
• 尽量保留牙齿、牙根。
关于感染根管
• 牙髓坏疽——感染根管（狭 义） • 根管内有细菌感染时——感 染根管（广义）
• 急性全部性化脓性牙髓炎、 慢性溃疡性牙髓炎、全部性 牙髓坏疽、部分死髓牙。
扩大针、锉的特性和使用方法
• 扩大针: 锉削能力差，由于其刃距宽，碎屑 和根管内容物推出根尖孔的危险性较根管锉 小。插入时与根管壁的摩擦力较小。因此， 多用于根管预备之初，清除根管内容物。扩 孔时仅仅是器械的尖端与根管壁接触，其上 部没有扩孔作用，与根管锉相反。
锉、扩大针的使用方法
弯曲器械尖端探索根管
弯曲根管预备时形态的变化
根尖基座形成的位置
机械性根管预备的一般标准
• • • • • • • 上颌 中切牙 80~90 侧切牙 70~80 尖牙 55~60 第一双尖牙 35~40 第二双尖牙 50~55 磨牙 35~40~50 下颌 40~50 40~50 50~55 50 50~60 35~40~50
根管长度测量方法的比较
三.电测法
根管长度的测量手感法虽准确性欠佳，但经济方便， 常与X线法及电测法同时应用以提高根管长度测量的准 确性。X线法的准确性已得到普遍公认。电测法的准确 性尚存一定异议，由于其相对易操作及无放射性损伤， 在理论与技术进一步发展后，可能会取代X线方法。
电测时遇如下情况需注意：根尖未发育完成，根折， 髓腔穿孔，窝洞内有增生龈组织和金属修复体等。
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
研究结果说明：放置在根尖部孔的根管测定仪， 有49个根管在±0.5mm范围之内，精确度为90.4%。根 管测定仪可以提供精确的数据，它可能减少射线对患者 的伤害。在使用中电子根管测定仪比X光确定具有很多 优势。在解剖学的实例，如面颊，外部脊状斜面，上颌 骨凹陷处或者邻近的部位。该装置对孕妇、有行动障碍 的人、服镇静剂的病人、不能张口的人、畸形人、下颌 僵硬的以及不能接受X光检查的人。 根管测定仪是一种 可放入牙根的器械。然而，象所有的电子装置一样，不 能解决角度、曲线的方向、内部和外部的牙根凸凹，以 及多余牙根和导管的问题，这一点可以从X光的检查中 得到证实。
根管长度测量
根管长度测量
Y.X1
牙体长度=---------Y1 操作长度=牙体长度-0.5 明确如下概念:
1、牙体长度
2、操作长度
3、根管长度
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
根管长度电子测量仪的原理是基于Suzuki（1942）和 Sunada（1962）的先期科研成果。最新的发现表明：不管年 龄的大小和牙齿的形状不同，牙周组织和口腔黏膜之间的 电阻值大约维持在6.5KΩ左右。在此基础之上，电阻型根 尖孔测定仪被制造出来并推向市场。6.5KΩ的数值被设定 在根管长度测定仪的电子电路。根管长度测定仪的一端是 通过唇夹与口腔黏膜相连，另一端与根管针（锉）相连。 当根管针进入到根管，并逼近根尖孔，直到它的尖端接触 到根尖孔处的牙周组织，这个电路即形成了回路。根管长 度测定仪的电阻与根管针（锉）尖---口腔黏膜之间的电阻 现在达到一致时，仪器显示根管针已达到根尖孔。
OFF
根管长度测量方法的比较
准确的测量根管的工作长度，对于提高全部去髓术及完善的根管 治疗有重要意义。目前，常用的根管长度测量方法有手感法，X线 片法，电测法。
一、手感法：手感法是通过术者的手感和患者的痛觉来确定根管 的工作长度，此法要求术者有丰富的临床经验，且不适合过大或 狭窄的根管，准确性较低。 二、X线片法： 无论是平行焦距投照法还是分角线投照法，在正 确操作条件下，线片上的牙齿长度与牙齿的实际长度是相等的。 可以通过测量X线片上的牙齿长度来确定牙齿根管的工作长度。为 避免由于投照角度不准确而造成的牙齿长度失真，可以采用插诊 断丝的X线片法来确定工作长度，其牙齿实际长度=插入诊断丝的 长度/X线片上的诊断丝的长度×X线片上牙齿的长度。
寻找根管口的方法
临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时， 除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法 来帮助寻找根管口。
1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓 石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查 找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位臵 来理解和观察牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍 摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位臵、方 向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各 种可能的变异情况等。
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
特点：
1、不受根管环境影响（干燥、湿润）。 2、不受根管针粗细影响。 3、大屏幕液晶显示，清晰、直观。 4、声音变化提示。 5、省电、可高压消毒。
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测ห้องสมุดไป่ตู้仪）
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
根管针前端在刻度表 上显示，到达2时发 出警告声，根尖狭窄 指示线闪烁。
（10#-1mm=12#、15#-
1mm=17#），
• 不断修正工作长度。
逐步向下后退法
根管预备应遵循的原则
• 应在直视根管口的情况下操作
• 应在冲洗液湿润下进行
• 频繁进行根管冲洗，特别是用根管锉时
• 必须从小到大按序号使用 • 用MAF（master apical file）反复进行 recapitulation
根管预备应遵循的原则
• 扩孔操作每次只能旋转1/4-1/2圈，再上下 移动，拔出时用酒精棉球擦拭碎屑。 • 用根管锉要紧靠根管壁，采用圆周锉法。 • 多使用小号器械， • 弯曲根管：器械予弯，反复修正根管工作长 度，不得扩孔。
根管长度测量
（SM-RCM-1根管长度测定仪）
使用方法： 总开关按到ON后，根管支架夹住根管针，插入根管内。（不 可以先插入根管后打开开关） 口角拉勾挂在嘴角，或夹在金属吸唾管上； 夹住根管针金属部分；推到0.5位置时停下，标记（已达根尖 附近，减去0.5~1.0mm即为操作长度,如要穿通根尖孔时则以 0.5为标准。 根据牙体、根管形状不同，应根据临床具体判断。
寻找根管口的方法
7．在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓 底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。
8.透照法：使用光导纤维诊断仪的光源透照颊舌侧牙 冠部之硬组织，光线通过牙釉质和牙本质进入髓腔， 可以看到根管口是个黑点；而将光源从软组织靠近牙 根突出处进行透照，光线通过软组织、牙骨质和牙本 质进入髓腔，则显示出根管口比附近之髓底部要亮些。