胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝关节骨关节炎

罗斯敏

一

定义

膝骨关节炎常伴有膝内翻畸形，并产生关节内的持重应力分布改变，导致力线的不平衡，继而加速膝OA的病变，症状加剧。

HTO（high tibial osteotomy）：胫骨近端高位截骨术，用于治疗膝OA（早期、中期）的一种手术方法。

两种不同的HTO

外侧闭合楔形截骨：Coventry1965；Jackson et al，1969

内测开放楔形截骨：Blecha et al2005；Ryohei et al，2009

二

HTO的历史

1958年Jackson首先提出胫骨上端截骨术（upper tibial osteotomy）和股骨髁上截骨术治疗伴有内外翻畸形的膝OA，使疼痛得以缓解；

1961年Jackson和Waugh报道了胫骨结节下截骨术，治疗膝OA，所做的10例病人均使疼痛缓解；

1962年Wardle报道了胫骨结节以下1-2cm截骨，17例病人中，除3例以外均得到疼痛缓解；1963年Conventry提出胫骨结节以上水平截骨，即HTO，并称之为安全有效的治疗措施。

三

HTO的初衷

通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症状的目的。

对于正常力线的膝关节来说，就是内侧负重多（60%），而外侧负重少。如果胫骨还存在一定程度的内翻畸形，就会显著增加作用在内侧间室软骨上的压强，超过软骨承受的范围，引发一系列软骨磨损和炎症的恶性循环，形成内侧骨关节炎。

在骨关节炎没有发展到外侧之前，HTO通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到正常的外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，可以有效地阻止软骨的磨损，缓解疼痛症状，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复。

HTO：19世纪德国出现；

Close HTO：1958年出现，1965年推广；

Open HTO：1987年出现，2000年改良。

优良率：5年85—90%；10年70—80%。

HTO在我国：1967年，积水潭矫形骨科首先报道以来，到上世纪80年代，HTO成为膝OA 保膝的常规手术，总有效率85%以上。

随着TKA技术的成熟和推广，国内大多数关节外科医生不再广泛应用HTO，TKA成为国内膝OA的主流手术，但其他国家，例如韩国、日本、欧洲等国家依然流行HTO。

TKA流行的原因

1、缓解疼痛疗效肯定；

2、关节生存率非常高；

3、对医生持续的教育；

4、大公司的商业推动；

5、大部分医院骨科没有其他治疗的传统。

目前大多数医生对膝OA手术的思维是：要么换关节，要么等着换关节。

TKA真的全都适合吗？

TKA的目标是功能性重建：把所有人的膝关节都做成统一的力线和平衡，让患者的软组织去适应假体。通过牺牲交叉韧带和固有的软组织张力，来“适应”假体的形态和“引导性”运动。

TKA属于无交叉韧带状态，失去了固有的运动学和本体感觉。

但以下情况不适合UKA，更适合HTO

1、年轻，更加活跃，对膝关节功能要求高；

2、膝关节骨性内翻畸形大（关节外畸形为主）；

3、韧带有损伤。

但bone on bone就不适合HTO，反而适合UKA。

对膝OA病变进展的进一步认识及共识

AMOA（前内侧骨关节炎理论）膝OA可以通过内侧减压的手术方案解决疼痛。

UKA只置换1/3的关节面，保留了患者的所有主要韧带；

HTO在纠正力线的同时，保留了关节，骨性愈合，保留膝关节最自然的状态——珍“膝”手术；

腓骨截骨术，理论：不均匀沉降，目前无循证医学证实及长期随访结果。

截骨再次受到关注，原因是什么？

HTO随访文献中不同中心之间的结果差别很大，远远不似TKA的随访结果那般稳定，有些结果甚至非常差强人意。

因此，HTO也被很多医生认为是“争取时间”的手术，只能起到推迟关节置换时间的作用，TKA 才是最终的结局。

这篇文章的结论也被很多医生所引用（Ritter MA,Fechtman RA,Proximal tibial osteotomy:a survivorship analysis[J].J Arthroplasty,1998,3(4):309-311）。然而，该文对影响HTO长期结果的原因分析并不成功。

通过仔细阅读该文所引用的文献，我们找到其中一些因素：

Berman等报道了一组39例HTO病例，12年随访的生存率只有64%。但该组的入组患者当中，术前诊断有4例为广泛的多间室骨关节炎，2例为炎症性关节炎，1例既往有关节感染，1例为创伤后关节炎合并严重关节内畸形。这些患者都不是HTO的理想对象。如果仅仅将他们排除在外，该组患者12年随访的满意度就能够达到79%。显然，不适当的患者选择影响了HTO的结果。

Chillag等报道了一组30例HTO病例，随访51个月，满意度只有43%，有57%的患者对术后效果不满意。分析这不满意的17例患者后发现，有5例矫正不足，3例过度矫正，2例截骨进关节。共有11例出现手术并发症。糟糕的手术技术严重影响了临床结果。

让我们仔细品味Hernigou下面这句名言：“随着时间的推移，HTO临床结果受影响的似乎仅限于那些矫正不足或过度矫正的病例”。

早期OWHTO的文献中，内固定的选择五花八门，临床结果也差别很大。一组使用门型钉（Door bolt）作为内固定的病例，7.5年随访的满意率仅有60%（2003）；另一组使用角钢板（Angle plate）作为内固定的病例，8.4年的随访满意率仅为61.1%（2006）；而使用非锁定型Puddu钢板作为内固定的总并发症的发生率高达43%。与之相对照的是，Saito等使用