13.肠内营养支持的护理要点

16
监测EN耐受性

影响耐受性的因素
- 输注速度 - 营养液温度 - 营养液浓度

-
提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）
通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为 100-125毫升/小时。
8
危重病人EN途径的选择
推荐意见：
对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风 险的重症病人，宜选择经空肠营养
胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、 急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人
中华医学会重症医学分会营养支持指南2006
9
经空肠肠内营养 理想的途径
鼻空肠管途径 - 需要肠内营养6周以内 空肠造口途径
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肠内营养治疗是疾病治疗基础
• • • • 提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成； • 更符合生理需求，更经济、安全。
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在正确的操作下, 肠内营养的并发症都可以得到及时处理.
3
护士的责任
在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理 十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观 察营养治疗是否达到预期的目的。
在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：
对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询
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二 营养治疗专职护士科学管理


-
正确掌握EN时机
注意观察肠功能恢复的指标 有无呕吐 肠鸣音是否恢复 腹部检查是否有膨隆 胃内残留物量
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二 营养治疗专职护士科学管理
定时监测胃残余量（GRV）情况
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危 险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。
-
GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40% GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度 GRV≤200ml，可维持原速 GRV≤100ml，增加20ml/h


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肠内营养堵管的原因

营养液中蛋白质凝固 注入药物溶解不彻底 冲洗不及时 堵管造成的后果： - 中断肠内营养 - 再建通路，增加病人痛苦
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堵管的处理

4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）
冲管必须是脉冲式 2%SB、可乐、尿激酶冲管
建议：鼻肠管的使用时间最好为42天（6周）
中华医学会重症医学分会营养支持指南2006
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三 预见性护理发现


检查气管插管的气囊是否充足
观察痰液中是否混有营养液 病人出现泡沫痰
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吸入性肺炎的处理

发现误吸，停止肠内营养 调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物 有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出
液体或食物颗粒
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吸入性肺炎的护理
定时监测胃残余量（GRV）情况
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二 营养治疗专职护士科学管理

持续使用肠内营养输注泵（控制速度）
- 减少并发症（返流、误吸） - 预防腹胀、腹泻 - 增强对肠内营养的耐受性
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二 营养治疗专职护士科学管理


遵守管饲药物原则
通过喂养管给药的步骤 - 暂时停止输注营养液。 - 用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。 - 用注射器注入药液。 - 再次用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。 - 打开调速开关继续喂养。 注意 - 不要将药物直接加入营养液中给药。 - 药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。 - 药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。
ASPEN重症患者营养治疗指南2009
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吸入性肺炎的预防原则
一 正确选择肠内营养的途径
二 营养治疗专职护士科学管理 三 预见性护理发现：
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一 正确选择肠内营养的途径
原则 管端离幽门越远，误吸的发生率越低
经空肠肠内营养—理想的途径
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二 营养治疗专职护士科学管理
持续使用肠内营养输注泵（控制速度） 遵守管饲药物原则 正确掌握EN时机
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EN的护理原则--管道护理
妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长
度的管路 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用温水 冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应要冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30 毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而 堵塞管路。 若需要检查胃潴留,其前后也要冲洗管路. 如果暂时不用的情况下，最好不要夹闭管道，可以连接引 流袋或负压鼓。
- 手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周
内镜引导下经皮胃造口+空肠置管
- 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好
10
管饲喂养的方式


推注
- 增加护士工作量
间歇性重力滴注
- 速度不易控制
营养泵持续输注
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肠内营养输注方式比较
优点 一次性输注 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍较多 活动时间少 适应证 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 适用于鼻饲喂 养的患者
40 35
36
P<0.0006 P<0.0003
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输注泵组(n=50) 重力输注组(n=50)
P<0.000112 P<0.0002 P<0.0003
发生天数(d/42d)
30 25 20 15 10 5 0
8 4 1 0
5 0
3
胃胀
心痞
反流
呕吐
腹泻
1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9
7
危重病人EN途径的选择
3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道
梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管； 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。
4、经皮内镜下空肠造口（PEJ） 适用于有误吸
风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。 优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外； 减少了返流与误吸风险； 在喂养的同时可行胃十二指肠减压； 可长期留置。
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持续性滴注的优点

可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃儲留和肺误吸风险。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心， 呕吐、腹泻） 更容易提供大量营养液 减少护理工作量 更为安全和容易耐受
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监测EN耐受性
在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN
间歇性 重力滴注
操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发症最少
连续输注
营养吸收最好
危重病人及空 肠造口的患者
12
管饲喂养的方式
大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注方式进行管饲喂养

可以精确控制输注速度和输注量。

避免快速灌注引起的胃肠道并发症。
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输注泵显著降低并发症发生率
100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者， 随机分为两组采用两种方式输注1
蒋朱明《肠内营养》
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危重病人EN治疗的护理管理
危重病人EN途径的选择
危重病人EN喂养的方式 危重病人EN并发症的预防
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危重病人EN途径的选择
营养途径的改变
20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养 20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营
养 20世纪90年代：当肠道有功能，使用它 当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技 术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN 成为了现实。
“如果能够使用肠内营养就尽量使用它” 已经成为营养支持治疗的一个格言
6
危重病人EN途径的选择
肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：
1、经鼻胃管途径
适用于短期营养支持的病人。
优点：简单、易操作 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加 2、经鼻空肠置管喂养 适用于有胃反流或肺误吸 风险的病人。 优点：使返流与误吸的发生率降低， 病人对肠内营养的耐受性增加。 缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。
肠内营养支持的护理要点
郑州大学第一附属医院ICU
刘淑俊
观念的转变
重症患者肠内营养从2006年“营养支持”
的概念----“营养治疗”转变
肠内营养（EN） vs 肠外营养（PN）
哪一个护理工作量大？
2

如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了
Mette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutritional support In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877
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肠内营养的并发症
返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一