工伤赔偿起诉状范本

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工伤赔偿起诉状范本

原告:______,性别:_____,____族,____年____月____日出生,____人,

住址: _________________,联系电话:____________。

身份证:

被告:___________有限公司

住所:

法定代表人: ___________联系电话:______________。

诉讼请求:

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______元;

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元(_____个月×______元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元(_____个月×_____元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元;

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____元及加发经济补偿金_____元;以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由:

_____年_____月_____日,被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日,原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗,__________年_____月_____日出院,住院共计_____天。_____年_____月_____日,原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日,_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

________人民法院

具状人:______________

_____年_____ 月_____日

风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要

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