NCCN食管癌临床实践治疗指南

NCCN食管癌临床实践治疗指南分期AJCC食管癌TNM分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不可评估T0：无原发癌证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及周围邻近组织区域淋巴结（N）：NX：区域淋巴结转移不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移；远处转移（M）：Mx：有否远处转移不详M0：无远处转移M1a：非区域淋巴结转移M1b：其他远处转移不同段的 M1a 的定义不同下胸段：腹腔淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b中胸段：M1a 未指定，非区域淋巴结/其他部位转移者为 M1b上胸段：颈部淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b TNM 临床分期Stage 0 Tis N0 M0Stage Ⅰ T1 N0 M0Stage ⅡA T2-3 N0 M0Stage ⅡB T1-2 N1 M0Stage Ⅲ T3 N1 M0 ；T4 Any N M0Stage Ⅳ Any T Any N M1Stage ⅣA Any T Any N M1aStage ⅣB Any T Any N M1b组织学分级（G）：GX：分级不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN依据分级1级：NCCN一致通过，基于高水平的证据，推荐是合适的。

2A级：NCCN一致通过，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。

2B级：NCCN未一致通过(但是没有大部分反对)，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。

3级：NCCN大部分反对，推荐是合适的。

所有的推荐都是2A级，除非特别标出。

概述上消化道肿瘤（源于食管、胃食管连接处和胃）是全球一大健康问题。

据估计，2007年美国大约新增36820例上消化道肿瘤病例，约有25150例死亡[1]。

在美国，上消化道肿瘤的发生部位有明显变化[2]。

在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变化[3，4]。

在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。

食管癌的流行病学食管癌（主要为鳞状细胞癌）是全球第九大恶性疾病[5]，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。

食管癌是发病率差异较大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。

高发地区包括亚洲，南非和东非以及法国北部[8,9]。

在美国食管癌少见，仅占所有恶性肿瘤的1％和所有消化道癌症的6％。

据估计2007年将有约15560例食管癌新增病例和13940例病例死亡。

食管癌分为鳞癌和腺癌。

在全球食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。

然而，鳞癌越来越少，大约占美国和西欧食管恶性肿瘤的30%。

腺癌主要发生在白种人。

食管鳞癌男性多于女性，而且白种男性发病率在上升，然而，腺癌在所有种族的男性女性中都在升高。

鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒。

戒烟后发生食管鳞癌的风险在降低。

另外，食管鳞癌病人常常有呼吸消化道肿瘤，如头颈部和肺部肿瘤病史。

吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只是中等危险因素。

不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变。

至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常见的发病因素，30％西方人已受到影响[15]。

胃食管反流和体重指数有关。

Barretts食管是腺癌发生最大的高危因素，它是一种化生即食管正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代。

大约62％的食管癌患者已证明为Barretts食管。

确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的10%到64%，是普通人群的四十倍。

总之发生食管癌的高危因素包括年龄，男性，高加索人种，特殊的上皮类型，体重指数，胃食管反流的病史。

分期食管癌新的分期在AJCC（美国癌症联合委员会）原有TNM分期基础进一步修改而来的。

很明显，病人预后与初诊时的临床分期相关。

但是与生存期最相关的是和术后病理分期有一定关系。

尽管术后病理是最准确的分期，然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学技术的应用提高了临床前的分期。

F-18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）对远处淋巴道和血液转移的检测可能有用。

PET/CT检查的精确度更高。

在北美和西欧许多国家，因为发病率低，没有开展早期食管癌筛查工作，食管癌一般都在晚期才得到诊断。

诊断时，近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部，超过60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。

因此，临床医生新确诊的病例往往都是已接近晚期。

手术对可切除疾病来说，外科手术是标准处理方法。

随着食管癌的发病率，尤其是远端腺癌发病率的明显增高，希望继续对早期食管病变进行检测诊断，这样可以手术切除的病人也相应增多。

外科结果由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的发展，食管癌的手术治疗主要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低。

食管癌患者的手术安排可能包括术前分期，根治性切除和故息性治疗。

手术目的是尽量达到R0切除。

对那些术前已明确不能完全根治的病人或晚期患者，应尽可能避免故息切除，而采取非手术的综合治疗模式。

最近的随机临床实验说明，术前放化疗（小规模实验，9781）和术前化疗（胃癌试验）显著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。

Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病人有潜在切除可能。

现代术前分期包括食管超声，PET或PET/CT和分子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率。

一项最新研究表明：血清C －反应蛋白水平，体重变化以及治疗前的TNM分期能综合用来预测食管癌患者的预后。

C－反应蛋白在常规用于初步分期之前，还需要进一步研究。

治疗前体重减轻证明是一个已知预后不良因素。

外科原则所有行食管切除的病人都要评估身体状况。

选择手术病人包括评估他们一般情况（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手术）和肿瘤的发展程度。

病人如同时伴有其它器质性疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，但若采用姑息性介入治疗，患者会更多受益。

然而，大多数早期病人能够耐受手术。

选用内镜超声、胸腹部CT和PET-CT进行临床分期应该在外科评估可切除性之前，淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术。

最少要切除和评估15个淋巴结以进行淋巴结分期。

对身体条件符合局限切除的食管癌或贲门癌，应该首选食管切除术。

应该在经验丰富的食管癌中心进行。

外科医生根据经验选择不同的术式。

可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部。

对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术。

T1-T3 期甚至局部淋巴结转移（N1）的肿瘤都能切除。

在有经验的治疗中心，对T1a 期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。

仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术切除。

低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（≤1.5cm），但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IVA期可手术切除。

T4期（累及心脏，大血管，气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是不可切除的。

下段食管癌IV期（腹腔淋巴结＞1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为是不可切除的。

手术方式食管癌的外科治疗有多种术式，主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的经验。

吻合口的最佳位置一直存在争议。

颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。

胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。

虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大多数外科医生在食管胃切除术后还是用管状胃来代替食管。

结肠代食管术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的。

使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。

食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。

Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）。

游离胃并作管状胃时，需开腹和胃左淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。

此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足。

经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口，胃的游离与上法相同。

通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。

此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。

同样清除周围淋巴结时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低。

经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。

虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。

此术式适用于食管下段病变。

微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点。

Luketich等发表了一个大样本222例微创手术的研究报道（主要使用胸腔镜），死亡率仅为1.4%，住院天数仅为7天，低于大多数开放性术式；仅16（7.2%）例病人需要转为开放手术。

但需要强调的是62%的研究对象为食管癌早期患者。

Luketich还对77例微创手术患者进行研究，没有发现手术或住院死亡者；最重或最轻的并发症发生率分别为27%-55%。

微创外科手术适合于老年患者。

微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过。

在多数情况下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及导管胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术）。

对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。

在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展。

EMR已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受。

EMR已经被报道用于评估手术切除前肿瘤侵犯的深度[50]。

食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。

对胃肠道癌症，EMR和其他外科术式没有进行随机化研究比较优劣。

然而，EMR仍然是诊断和治疗食管胃癌症的有前途的方式。

放疗关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如cT4)。

接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。

Shi等[34]报道使用后程加速分割至总剂量为68.4Gy，5年存活率达33% 。

然而RTOG 85-01临床试验中，病人接受64Gy（2Gy/d）常规放疗。

结果显示：单纯放疗的病人都在3年内死亡。

因此该小组建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或仅作为故息治疗。

改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，还未证实能明显延长生存。

术中放置照射源作为外照射改进方案经验有限。