达芬奇机器人食管癌手术围手术期护理

达芬奇机器人食管癌手术
围手术期护理
食管癌(esophageal carcinoma)是常见的消化道癌种，全世界每年有20余万人死于食管癌，我国每年死亡达15万余人。

食管癌的发病率有明显的地域差异，高发地区发病率可高达150/10万以上，低发地区则只在3/10万左右。

国外以中亚、非洲、法国北部和中南美洲为高发区。

我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。

病因至今尚未明确，可能与下列因素有关。

1.亚硝胺及真菌亚硝胺是公认的化学致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

各种霉变食物能产生致癌物质，一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，使二级胺比发霉前增高50～100倍。

少数真菌还能合成亚硝胺。

2.遗传因素和基因食管癌的发病常表现家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。

在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。

3.营养不良及微量元素缺乏饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B1、B2、C缺乏，是食管癌
的危险因素。

食物、饮水和土壤内的微量元素，如钼、铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生相关。

4.饮食习惯嗜好吸烟、长期饮烈性酒者食管癌发生率明显升高。

进食粗糙食物，进食过热、过快等因素易致食管上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。

5.其他因素食管慢性炎症、粘膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症、贲门失驰缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管（食管末端粘膜上皮柱状细胞化）等均有癌变的危险。

临床表现
1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

可能是局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛，或局部炎症、糜烂、表浅溃疡等所致。

上诉症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失，进展缓慢。

2.中晚期
（1）症状：进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。

随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应的晚期症状。

若出现持续而严重的胸背疼痛为肿瘤外侵的表现。

肿瘤侵入气管、支气管，可形成气管食管瘘或食管支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染，后者有时亦
可因食管梗阻至内容物反流入呼吸道而引起;侵犯喉返神经者，可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。

（2）体征：病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。

中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征。

晚期病人出现恶病质。

若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等。

辅助检查
1.食管吞钡造影早期表现为：食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；浅在龛影。

中、晚期有明显的不规则充盈缺损或龛影，病变段管壁僵硬。

严重狭窄者近端食管扩张。

2.内镜及超声内镜检查食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织做病理学检查。

超声内镜检查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

3.反射性核素检查利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、131碘、67镓、99m锝等检查，对早期食管癌病变的发现有帮助。

4.气管镜检查肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查，同时应注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。

5.CT胸、腹CT检查能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。

处理原理
以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。

主要治疗方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗等。

传统的开胸手术方法会对心肺造成较大的创伤且具有高病死率。

随着医学的进步以及有效推广康复外科,使得在临床上越来越多的应用机器人微创食管癌根治术以及胸腔镜微创食管癌根治术。

在进行系统食管癌根治手术采用达芬奇外科手术作为辅助的时候不用对肋骨进行撑开处理,因此不但能够保障胸壁的完整性,同时还能让患者的术后疼痛情况得以减缓,有效对术后通气的功能进行改善,从而降低发生术后并发症的几率。

达芬奇机器人手术系统简介
现阶段,所谓的机器上手术指的就是达芬奇手术系统。

这个系统是在1995年设计制造的,是由美国的Intuitive Surgical公司设计的,主要被用于临床外科治疗研究。

到了2000年,这个系统才通过美国的FDA安全验证,与此同时开始推广和使用。

在系统工作过程中主要包括影像设备以及控制设备。

在这整个系统中,操作器械是与机械臂进行连接的,并且通过Trocar插入了体内,这样外科医生就可以通过操作控制台去进行手术操作。

在设备使用过程中可以通过其内部的摄像装置进行摄像,其中由于其特殊构造可以形成类似双眼的视觉效果,并能在一定程度上进行放大,使操作者能够在控制台前就可以操作机器人进行手术。

在手术过程中,机器人的灵活性一直被人们所担心,经过相关探究发现,可将其中的
内关节调节为7个自由度,这样就能为手术的灵活性带来极大的保证。

并且在使用过程中还可以借助外部的机械臂进行相关的操作,为未来使用带来了极大的便捷性。

在进行更加精确的操作时,机械手臂拥有更小的体积,使得它更加灵活多变,比人手操作更具有竞争性和优势。

与此同时,机器人结合了计算机功能,具有“即插即用、无缝连接”的特点。

术前护理
1.心理护理
（1）在手术前综合全面的评估患者的生理状态以及心理情况,对患者以及家属对于达芬奇机器人手术的接受度进行重点评估。

评定患者和家属的具体情况对其采取具有针对性个性化的健康知识教育，以此让患者和家属对于食管癌疾病有一个较为全面的认识。

达芬奇机器人食管癌手术的具体特点和内容可通过电视视频方式进行讲解,以此取得更好的了解效果,提高患者对于医护人员的依从性和配合程度。

（2）达芬奇机器人食管癌手术的环境以及手术过程中的护理由麻醉科护士为患者进行详细的讲解,消除患者对于手术室的陌生感而造成的紧张和不安等情绪。

2.加强呼吸道护理,吸烟者严格戒烟2周,加强呼吸功能锻炼,注意呼吸情况。

3.营养支持,能进食者给予高蛋白流质或半流质饮食,不能进食者遵嘱静脉补充营养。

4.胃肠道准备
（1）拟行结肠代食管者,术前3天进流质饮食,术前1天应禁食,清洁灌肠,胃代食管者术前1天流质,木前晚8点后禁食;遵医嘱行肠道清洁。

（2）对进食后有食物猪留或返流者,术前3天留置胃管,以减轻胃粘膜充血、水肿减少术中污染,防止吻合口瘘。

（3）术前常规留置胃管。

术中护理
在手术前先检查手术器械的完好程度以及准备状况,机器人就位并将无菌保护套套在机械臂上,用无菌布将其遮盖放置到不容易被人员污染碰撞的地方。

针对手术的不同过程阶段由多个护理人员进行合作改变患者体位选取最适合进行手术的体位。

术后护理
1.体位，生命体征平稳后取半卧位
2.管道护理：做好颈部引流、胸腔闭式引流、腹腔引流等管道护理,注意观察并纪录，出现异常及时报告医生。

3.胃肠减压管护理
（1）妥善固定，保持通畅。

（2）持续负压吸引。

（3）观察引流液量、性状、颜色并记录。

4.饮食护理
（1）术后3-6天严格禁食、禁饮,并指导不能下咽口水。

（2）术后第一天遵嘱给予管饲饮食,从5%GS、GNS或NS500-1000ml 开始,无不适改用能全力、百普力,米汤等营养液管饲,量逐渐达到2000-3000ml，注意有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。

（3）吞泛影葡胺造影无吻合口瘘可经口饮食:从少量水开始,先进流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食,最后进普通饮食,应避免辛辣刺激、坚硬的食物。

5.注意观察有无肺炎、肺不张、心律失常、吻合口瘘、乳糜胸、肺栓塞等并发症的发生,常见的严重并发症有吻合口痿及乳糜胸,加强观察及护理。

（1）吻合口瘘常发生在术后5-10天,可分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘,颈部吻合口瘘表现为颈部引流口红、肿、唾液样液体、分泌物等从切口溢出,颈部皮下气肿,发热,脉搏加快等。

一旦出现,立即禁食,检查颈部切口,观察分泌物及其性状,同时报告医生,胸内吻合口瘘表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛,患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发生休克,观察患者禁食、呼吸体温及引流液的性质、量、颜色等情况,注意有无胸痛等变化,一旦确诊,立即禁食,同时报告医生。

（2）乳糜胸多发生在术后2-10天,少数2-3周出现,患者表现为胸闷,气促、心悸,甚至血压下降,注意观察呼吸,体温,引流液的性质、量、颜色,确诊应禁食,行胸腔闭式引流,做好肠外营养支持。

健康教育：
1.心理护理;指导病人保持良好的心理状态。

2.活动与休息：鼓励患者早期下床活动,循序渐进,以不疲劳为度。

3.饮食:进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,少量多餐,由稀到干，细嚼慢咽。

为预防吻合口狭窄,适当吃馒头。

终身半卧位。

4.术后3-4周若出现吞咽困难,应考虑吻合口狭窄,可行食管扩张术。

5.预防感冒,注意口腔卫生,做深呼吸,有效咳嗽,预防肺部感染。

6.复查:若有发热、胸闷、憋气、吞咽困难等不适,随时来院复查。

7.根据病情,遵医嘱定时放疗、化疗,以提高疗效。