106例结肠代食管术的经验分析

106例结肠代食管术的经验分析秦　雄,徐志飞,赵学维,钟　镭,乌立晖,李建秋,孙耀昌106cases of col on i c i n t er positi on for esophageal substit u ti onQ I N Xi ong,X U Zhi-fei,ZHAO Xue-wei,ZHO N G Lei,WU L i-hui,L I J ian-qiu,S UN Yao-changD epa rt ment o f Thoracic Surgery,Cha ng Zheng H os pita l,2nd M ilit a ryM edica l U niv ersity,Shangha i200003,China.【Abstra c t】　O bjec ti ve:To evaluate the r ole of col onic interpo siti on for the reconstruc tion of the esoghagus.M eth2 od s:F ro m1979t o2004,72pa tients with beni gn es oghgeal stenosis and34p atientswit h carc in oma of the es oghagus were rece i ved the col onic i n t e rpositi on for esoghagea l i nstituti on.In this group the re we re15pa tientsw ith t he ca rcino2 ma of the esoghagus after the subtot a l gastrac t o m y,12of15ca ses we re p erfor m ed the col onic interpositi on graft fro m the e s oghagea bed,afte r t he e s oghagus was pulled out without th o racot omy.Re s u lts:There wa s no perio p era tive dea th,72ca ses of the benign e s oghagea l st enosis all g ot long surviva l and nor m al life.T he1,3,5survi va l rate of t he postope ra tions i n the pa tients with the ca rc i no m a of the e s ghagus we re re s pectively85.7%,57.1%and28.6%.C on2c l u si on:The col onic interposition graft is first choice f o r the patients with the benign cervical st ensis of t he e s ogha2gus,e s pecia lly for the ca rcinoma of the esoghagus afte r the subt otal g a strac t o m y.U tilizing the l eft col oni c arte ry as the supporti ng vesse l and using the col on seg ment in an iso pe rist a ltic position is the first choice.I mp r oving the opera2 tive techn i ques and decrea sing the co mplica tions a re i m portant for the extensi on use.【Key word s】col on;e s ophageal;reconstructi onModern Oncol og y2008,16(11):1918-1919【摘要】　目的:评价结肠代食管术在食管重建外科的地位。

方法:回顾分析1979年4月-2004年10月106例结肠代食管术的临床资料,随访治疗结果。

结果:本组无住院死亡。

72例良性狭窄者,术后长期生存,进食正常。

食管癌34例,28例获得随访,术后1、3、5年生存率分别为85.7%、57.1%及28.6%。

结论:结肠代食管术对颈段食管良性狭窄者,特别适合已行胃大部切除术后食管癌患者的食管重建;选用左结肠动脉为蒂部滋养血管,降结肠及部分横结肠经胸骨后顺蠕动移植至颈部吻合是最常用的术式;改进手术操作和减少并发症,对扩大此术式的应用范围尤为重要。

【关键词】结肠;食管;重建【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4992-(2008)11-1918-02 结肠代食管术在食管重建外科中占有重要地位,随着外科技术的发展和临床经验的积累,结肠代食管术的应用范围已有所扩大。

自1979年4月-2004年10月我院行结肠代食管术106例。

现就手术及术后并发症的处理及预后做一分析讨论,对结肠代食管术在食管重建外科的地位进行评价。

1　资料与方法1.1　临床资料106例患者中男性82例,女性24例。

包括食管化学性烧伤后狭窄70例(年龄3-65岁),其中强碱烧伤52例,强酸烧伤18例;医源性颈部食管断裂闭锁2例;食管癌34例(其中胃大部切除后食管癌15例)。

1.2　术前检查　全组术前均行上消化道钡餐造影及食管镜检查,确定狭【收稿日期】　【作者单位】　第二军医大学长征医院胸心外科,上海　3【作者简介】　秦雄(),男,浙江嘉兴人,博士,主治医师,主要从事普胸外科临床和基础研究工作。

窄部位,范围和严重程度。

食管癌患者食管镜下行活组织检查,确定病理类型。

烧伤后狭窄者手术均在伤后6个月-24个月进行,食管镜检查必须仔细观察到咽部或狭窄上方食管黏膜疤痕是否稳定,有无水肿、糜烂等炎症性改变。

1.3　手术方法　以结肠左动脉为蒂部滋养血管,降结肠加部分横结肠顺蠕动颈部吻合75例,下咽梨状窝部吻合8例;以结肠中动脉为蒂、升结肠加部份横结肠顺蠕动颈部吻合20例;结肠中动脉为蒂、降结肠加部分横结肠逆蠕动吻合3例。

间置结肠经食管床上提至颈部12例;经胸骨后隧道上提至颈或下咽部94例,其中经右胸、腹、颈部三切口一期切除肿瘤22例,经腹、颈部二切口,良性狭窄食管旷置72例。

胃大部切除术后食管癌15例中,行食管拔脱术,间置结肠经食管床结肠代食管12例。

2　结果　疗效本组无住院死亡,例良性狭窄者随访5年均生存,吞咽功能均良好。

食管癌3例,其中例获得随访,年、3年、5年术后生存率分别为5%、5%、6%。

8191MODE RN O NCOL OGY,Nov12008,V O I116,NO1112007-11-1220000 1974-2.1721-242818.77.128.2.2　并发症术后并发喉返神经损伤4例;短暂性声音嘶哑6例;颈部吻合瘘12例(11.3%);吻合口狭窄6例(5.7%),经吻合口成形术治愈4例,颈阔肌皮瓣成形术治愈2例;肺部感染11例(10.4%);颈部切口感染6例;腹部切口感染3例;肠梗阻2例。

3　讨论3.1　对结肠代食管术的评价　采用结肠间置术重建食管其突出的优点是结肠间置吻合后胃未移位符合生理,此外结肠较长且直,血管弓靠近肠管边缘、发育恒定,移植后血液供应良好,可以上提至颈或下咽部吻合,不需要吻接血管,结肠黏膜分泌物为碱性,耐酸能力强,因此,是常用的代食管术式之一[1]。

对颈段食管烧伤后良性狭窄者特别对已行胃大部切除术后的残胃食管癌患者,是首选的食管重建的手术方法。

但结肠代食管术的缺点是污染较重,肠腔口径较食管口径大,易发生感染,吻合口瘘的发生率较高,少数病例移植到下咽吻合时,可因距离长、张力大而失败,因此结肠-下咽吻合时应分别将结肠前壁与环状软骨膜缝合,两侧壁与梨状窝缝合,后壁与咽后壁黏膜缝合,且防止损伤喉上及喉返神经。

近10年来由于对结肠血管解剖的深入细致的研究,以及外科技术的进步,上述并发症明显下降。

高尚志[2]等总结548例结肠代食管术的经验,其手术成功率达96.91%,并发症和死亡率最低,认为对具有适应征的患者应推广应用此术式。

本组106例,无移植结肠段坏死者,成功率100%。

3.2　结肠及滋养血管的选择　程帮昌[3]等在582例结肠代食管术中观察结肠血管的起源、走向、分支、构型及分布范围,结果表明:左结肠动脉单支或共干起始于肠系膜下动脉者97.3%,缺如者0.7%,R i o2 l an血管弓的出现率仅7.6%,认为“R”弓并非结肠边缘血管,不能以此弓的完整与否来衡量结肠段的供血程度。

本组106例术中,仅2例结肠中动脉左支血管弓与结肠左动脉升支血管弓交接部呈2支环状分布,造成边缘弓伸展受限,结肠移植至颈部后,肠管末端血运稍差,术后发生吻合口瘘,后采用颈阔肌皮瓣成形术治愈。

根据这一研究的结果以及本组临床实际应用的经验采用结肠左动脉为移植结肠段的滋养血管应为首选,本组83例(78.3%)均选用结肠左动脉为蒂部滋养血管,将降结肠及部分横结肠经胸骨后移植至颈部,术中只要仔细解剖,精确测量所需长度,保证移植肠管上提至颈部有足够长度,吻合无张力,血供良好。

这是手术成功的关键。

采用结肠中动脉为滋养血管,用回肠末端、盲肠、升结肠及横结肠右半结肠管移植,其优点是顺蠕动、回盲瓣有类似贲门的作用,可避免食管返流,在儿童患者应用此术式较好,回肠口径和食管口径相近,吻合方便[3]。

但盲肠容积大,胸骨后易受压,胸骨后隧道需游离宽大。

对于顺或逆蠕动的选择问题,虽然结肠本身有顺逆蠕动,一般认为顺蠕动可保证术后有较好的下咽功能,在情况允许下尽量选用顺蠕动[4]。

3.3　并发症的防治　颈部吻合瘘仍然是结肠代食管术的严重并发症之一,其发生率高达15.7%-43.7%[5],本组吻合瘘12例,瘘发生率11.3%,亦较高。

我们认为防治瘘的发生有以下几个措施:①移植肠管必须有足够长度,吻合无张力,以结肠左动脉为蒂部滋养血管为佳。

肠管要从胃后方小网膜囊进入胸骨后,否则可导致肠系膜压迫胃体并发葫芦状胃,血管弓要保证完整,无张力,血供良好;②胸骨后隧道要宽松,防止移植肠管在胸骨后受压,静脉回流障碍水肿导至血运不良,上提结肠将肠管装入塑料袋中,外涂石腊油,缓慢向上牵拉,防止损伤系膜血管;③结肠与食管口径不一致,易使黏膜对合不良,本组均采用端端吻合,食管口径较小者可行斜切口扩大,前壁采用可吸收缝线黏膜对黏膜连续缝合加浆肌层间断缝合,保证黏膜对合良好,对吻合欠满意或污染严重者近年来采用颈部切口二期缝合方法,可防治感染后导致吻合瘘[6]。