容量反应性评估的进展

容量反应性评估方法的新进展（综述）

淮北矿工总医院重症医学科聂保忠

2012年9月

在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗中的基石[1]。所谓容量反应性（Volume responsiveness）[或称液体反应性（Fluid responsiveness）]是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，但在入住ICU的危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应，即只有一半的重症病人需要补液治疗，而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2]。所以ICU医生在着手对危重患者进行抢救治疗时，往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态，正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。

1. 危重病人的容量状态

临床中有三种情况需要区别[2]。第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应，虽然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。Rivers[3]等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性，由于此时液体复苏常有良好反应，故不需用复杂的检查来预测容量反应性；第三种是住入ICU几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。已有报道，累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4]，而限制性输液可缩短使用呼吸机和在ICU的时间[5]。我们所说的容量反应性的评价，即是针对这类病人而进行。目的是合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。随着对容量反应性研究的深入和认识的提高，过去一些静态的压力指标如CVP、PCWP已被大部分学者认为是不可靠的[1,6]，因为这些指标除受到血容量的影响外，还受到心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气等诸多因素的影响使得其不能如实地反映体内的容量状态。由此而转向用动态的或功能性的压力指标或容量指标来判断病人的容量反应性较为可靠[2]。容量反应性的原理可用Frank-Starling心功能曲线来解释和理解，患者对容量有反应说明其心脏处于心功能曲线的上升支，此时SV较强地依赖于前负荷，心脏尚有前负荷储备，容量负荷增加时，SV和CO会明显增加，我们称之为容量反应性好或容量反应性阳性；而如果随后心脏处于心功能曲线的平台支，心脏已无明显的前负荷储备，这时再增加容量负荷也不会使SV和CO较明显地增加，只会增加左心室的舒张压，可导致冠脉血流受阻、继发左心功能改变、外周水肿等不良后果。因此，用何种方法来判断病人的容量反应性已成为近几年的研究热点。

2．容量反应性评估方法

2.1. RFL Rapid Fluid Loading，即容量负荷试验。为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法[7]。SSC指南认为[8]，只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验，方法为30分钟内静脉输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml, 并认为晶体液和胶体液无明显差别，只是晶体液的量要大一些。负荷试验时，如果能得到CO、心脏指数（CI）、SV等指标，如用肺动脉导管(PAC)、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）或经外周动脉连续心排量监测（FloTrac/Vigileo）等方法，则负荷试验时观察这些指标的变化，虽然对判定标准各家不一，但考虑到热稀释法本身的误差在10%左右，故容量负荷试验阳性的标准应以增加＞10%为宜；如果不能获得上述指标，而有CVP，可动态观察CVP的变化（ΔCVP），现

一般遵从2-5原则[7]，即容量负荷后ΔCVP≤2 mmHg，说明容量反应性良好，可继续补液；如果ΔCVP≥5mmHg, 则示液体反应性差，说明容量已足够，需要停止快速补液；如ΔCVP2-5mmHg，要暂停快速补液，10分钟后再做评估，直至ΔCVP≥5mmHg；如果上面的指标都得不到，可以观察补液过程中收缩压、脉压差、心率等的变化，如果收缩压、脉压差增加，心率下降，则补液有效，但是可靠性差。该方法的优点为：1. 定量的客观指标代替了主观臆断；2. 容量缺乏能得到更快纠正；3. 减少了容量负荷过多的危险。需要注意点为：1. 负荷的液体输入越快，所需液体的总量就越小，所得到的结果就越明确；2. 在短时间快速输入的前提下，晶体和胶体的差别已不大；3. 患者对容量负荷有反应并不一定代表就一定要进行容量复苏，因为健康正常人在接受一定量的液体输入后，其心输出量也会增加；4. 对RFL无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险，需注意。

2.2. 心肺相互作用的动态前负荷指标很早前人们就发现正压通气时动脉压的波形及压力值会随间歇的吸气与呼气相应发生升高与降低的周期性改变。血容量不足时，这种改变尤为显著，在自主呼吸时也能观察到。动态前负荷是通过心肺相互作用机制来评价容量的状态、预测液体反应性的功能性指标。大量研究已证实动态前负荷指标预测液体反应性的敏感性和特异性均明显优于静态前负荷。

在机械通气时，吸气相胸腔内压增加，静脉回流减少，右室前负荷减少，同时跨肺压增加又引起右室后负荷增加，最后引起右室射血减少(在吸气末达到最低)，经过几次心搏后(肺循环)，左室充盈随之下降，左室射血减少(在呼气末达到最低)；另外吸气时，肺循环内血管受到挤压，引起左室SV一过性增加；同时胸腔内压增加，降低左室后负荷，有利于左室射血。目前认为左室SV周期性的变化主要与吸气时右室充盈，射血减少相关。因此，机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。反之，如果左室SV变化幅度小，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。目前临床研究常用的动态前负荷参数包括SPV、PPV、SVV等。

2.2.1. SPV Systolic Pressure Variation,为收缩压变异度。在行机械通气的病人中，SPV是一个呼吸周期中收缩压的峰值（SBP max）和谷值(SBP min)之差, 并可以分为两个组分,Δup和Δdown，Δup是峰值与参考值之差，即Δup＝SBP max－SBP mean，Δdown是参考值与谷值之差，即Δdown＝SBP mean－SBP min，呼气末的收缩压为参考值（SBP mean），研究发现，血容量不足时，SBP max－SBP min（即SPV）的差值增大，而增大主要是由Δdown增加所致，提示心脏有进一步接受容量负荷的潜力；而容量超负荷时，则SPV中另一组分Δup增加，同时Δdown下降，这时SPV不会有明显增幅。Tavernier 等[9]对15例机械通气的败血症患者进行液体复苏观察，结果显示补液引起PCWP、LVEDV 明显增加，SPV和Δdown明显下降（P＜0.01），容量治疗反应组和无反应组比较，LVEDV、SPV和Δdown在容量复苏前后有明显差别，而PCWP无差别。以Δdown≥5mmHg为界值预测每搏量增加≥15%，阳性预测值95%，阴性预测值93%。提示SPV较PCWP有更高的特异性和敏感性。

2.2.2. SVV和PPV Stroke Volume Variation & Pulse Pressure Variation,即每搏量变异度和脉搏压变异度。机械通气时，依据心肺相互作用的原理，正压通气时，动脉压的波形和值会随着间歇的吸气和呼气发生相应升高与降低的周期性改变。血容量不足时，这种变化更加明显。SVV,PPV的变异程度越大，表明有效血容量不足越明显，复苏后心排血量极有可能增加，故可用上述指标来判断病人的容量反应性。SVV和PPV依据下面的公式计算：SVV(%)=(SV max-SV min)×100/SV mean，PPV（%）=(PP max-PP min)×100/PP mean。两参数值可以通过PiCCO技术或FloTrac/Vigileo 仪器直接获得。已有多项研究得出结论[10,11]，SVV、PPV较之传统的CVP、PCWP指标有更高的特异性和灵敏度。国内虞意华等[12]也在一组老年严重脓毒症患者的研究中发现SVV与心排指数变化值（ΔCI）显著相关（r＝0.624，p＝0.040）,而CVP与ΔCI无直线相关关系（p＞0.05）。Khwannimit 等[13]在一组42例机械通气脓毒性休克病人中，用FlowTrac/Vigileo系统连续监测SVV，结果以SVV≥10%为界值预测容量反应性（500ml胶体扩容后热稀释法CI增加＞15%）的敏感性为91.7%，特异性为8

3.3%。Yazigi 等[14]在一个60例成人全麻机械通气下行冠脉旁路移植术的研究中发现，按