医疗保险异地就医身份核对表
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附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（医疗保险经办机构名称）联系电话：